冠心病如何做无创性检查？

鄢静

现如今，冠心病仍然是十分罕见而重要的问题，诊断、治疗的措施颇多，所以，该如何正确看待呢？然而病人的病史、体检以及心电图是冠心病无创性检查的根本，当然也是最重要的。当然冠心病的各项无创性检查的运用，是一定要结合临床以及病情需要的，需要严格的选用合适的方式。与此同时，也一定要考虑到患者的病历、年龄、是否家族遗传史，烟龄、血压、血糖、血脂等情况、体重体脂以及治疗需要的个人家庭经济状况等。

一、冠心病的临床表现情况

首先，是无症状，处于无症状时但客觀数据和心肌缺血的影响在心电图或者当负荷增加而变化，这种情况只需要休息会便可恢复。其次，就是心绞痛，最为频繁出现的类型是运动量增加或者情绪跌宕起伏不定时的胸痛，大部分情况是胸闷时休息几分钟，用硝酸甘油缓解一下，这就成为了劳动型心绞痛，然而有时有的患者在休息时，尤其在早晨，心肌严重。心脏缺血导致的安静型心绞痛和冠状动脉痉挛。接下来就是心肌梗塞，这是一种极为常见的普遍严重疾病，它是由冠状动脉凝结而导致的心肌坏死，从而引发引动脉闭塞。最后就是缺血性心肌病，它的形成是由于长期缺血导致的心肌纤维化，临床表现如扩张型心肌病。

如果有患者胸痛，务必详细询问病人的疼痛具体部位、也要注意疼痛的性质和缓解此疼痛需要的的方法，例如，可查看硝酸甘油对患者应用的情况等，最终是需要选用最合理的诊断检查方法。然而，大部分女性比男性胸部不舒服、呼吸不均匀、心电图改变异常多，这是因为女性对于很多事物比较敏感，换气过度造成。然而，女人患有冠心病几率却低于男人，所以如果女人没有以上描述的症状，那就在更年期之前不容易患有冠心病的。

二、冠心病的诊断检查

如今，在冠心病的诊断检查中，最应该引起高度重视的就是急性冠脉综合征，然而在急性冠脉综合征中常常容易发生误诊或者诊断不明确的就是UAP，它有3 种发生类型：第一，在一个月内初发劳力性心绞痛；第二，恶化型劳力性心绞痛，就是说在付诸同等力度的劳力之后引发的胸痛频次、疼痛程度、疼痛延长的时间都比原来严重，当然也会在轻度劳动力下发作，更有甚者会在静躺时发作，患者本身用药量也会比原来增加很多；第三，自发性心绞痛，就是静静地坐着或者睡觉的情况下发生胸痛严重，就算用药了依然无作用的情况下称变异型心绞痛，这是因为冠状动脉痉挛引起的。因此，是不能按照胸痛的轻重状况来判定是否是稳定还是不稳定型的心绞痛。

诊断急性冠脉综合征不能仅根据新出现的胸部不适就诊断，务必有其他条件支持；诊断不稳定型的心绞痛也不能仅根据胸痛的程度。稳定的劳力型心绞痛程度可很轻，也可很重。胸痛是常见的症状，诊断心绞痛，务必应与肺栓塞、心包炎、主动脉夹层、反流性食管炎和肋软骨炎等鉴别。心绞痛是否属于稳定型比其轻重程度更为重要，新发和不稳定型心绞痛应考虑其属于梗死前心绞痛的可能性，此种类型的心绞痛发生心肌梗死的概率很高。临床上应作鉴别诊断：

1、心电图运动试验

过去常用的是二级梯运动试验，又称为 Master 二级梯运动试验。因无法同时观察心电图和血压，现已被平板运动或踏车运动所取代。不能运动者可采用药物负荷试验。运动试验现认为是诊断心肌缺血的“金标准”，还可用来判断病情和疗效。掌握好运动试验的适应证和禁忌证，运动时应严密观察受试者的情况，监测血压和心电图。不稳定型心绞痛和疑为新近形成的或有可能会形成心肌梗死者不可行运动试验，以防意外。心电图运动试验由于种种原因，我国的临床应用远低于欧美国家。心电图运动试验相对是较为经济简便无创和可重复，但并非是完全安全的，除用于诊断外，还可协助判断病情与疗效。笔者曾于某院目睹 1 例未详细询问病史，在运动试验时发生了猝死的患者。

2、心电图长程监测

最常用的是动态心电图，可无线记录及或远程监测，可观察疗效。最常用的是记录 24h 的心电图。航天员、潜水员可采用远程而长时间的监测与记录。

3、X线胸片

这是最基本和常用的检查方法，可观察心脏和大血管、肺血管和心功等情况。

4、超声心动图捡查

可观察心血管和心瓣膜的形态和功能，经过治疗，可协助判断疗效。必要时还可应用有关药物行负荷心超声检查，协助判断病情和疗效。

5、核素心肌灌注显像

可评估心肌存活和冠状动脉灌注的情况，并可判断大、中、小冠状动脉的供血功能。

6、冠状动脉 CT

血管成像可清晰显示心外膜较大的冠状动脉形态改变和狭窄程度，并可协助判断冠状动脉的斑块、钙化和狭窄的情况，从而为进一步治疗提供重要资料。但其成像效果受心率的影响和要依靠碘造影剂，因而要考虑肾功能和碘过敏等问题。

7、心脏磁共振

可评价心脏结构、功能和显示心脏形态及室壁运动与缺血情况，但目前尚不能对冠状动脉成像。

8、自测血压和查动态血压

虽然不属于检查冠状动脉病变，但冠心病者测血压非常重要，测血压简便易行，现提倡自测，若血压波动大，应作24h的动态血压检查。

总结：总而言之，临床实践中，需要充分的明白各类成像方法的特点，由简到繁，由无创到少创再到有创，需要针对性选择能够发挥最大效益的检查方法，然而，磁共振的临床价值不能忽略。冠心病的无创检查，其意义的判断绝不能离开临床。常有患者冠状动脉造影未发现异常，而有肯定的心绞痛症状，因为“正常”的冠状动脉及其微血管可发生痉挛。而有的冠状动脉造影，甚至有某主干支完全闭塞，却无心绞痛和（或）心肌梗死。在选用各项诊治时应结合患者情况和需要，全面分析，不应增加患者的额外负担。安装冠状动脉支架的患者因需终生抗血小板或抗栓治疗，也可能发生意外。冠心病的无创检查，我国和欧美均可能有很好的指南，值得细细研究学习。