社区贫困老年慢性病患者的个案管理研究

杨宇航

2016年，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，强调要调整优化健康服务体系，强化早诊断、早治疗、早康复，坚持保基本、强基层、建机制，更好满足人民群众健康需求。要坚持共建共享、全民健康，坚持政府主导，动员全社会参与，突出解决好妇女儿童、老年人、残疾人、流动人口、低收入人群等重点人群的健康问题。同年，经国务院同意，国家卫生计生委、国务院扶贫办、国家发展改革委、教育部、科技部、民政部、财政部、人力资源社会保障部、环境保护部、住房城乡建设部、水利部、国家中医药局、中央军委政治工作部、中央军委后勤保障部、中国残联等15个部门联合印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》（国卫财务发〔2016〕26号），明确了实施健康扶贫工程的总体要求、目标任务和保障措施，对组织实施提出了要求。

2017年，民政部、财政部、国务院扶贫办联合印发了《民政部 财政部 国务院扶贫办关于支持社会工作专业力量参与脱贫攻坚的指导意见》（民发〔2017〕119号），对社会工作专业力量参与脱贫攻坚作出明确要求，重点强调了社会工作力量要在“贫困群众救助帮扶”“贫困群众脱贫能力建设”“促进易地搬迁贫困群众融合适应”和“其他特殊困难人群关爱服务”等方面发挥积极作用。

在这样的社会大背景下，来自多个领域的不同类型的资源开始逐步地进入社区，特别是针对作为社区照护服务主要使用者之一的老年人，各级卫生部门和单位输送了多种类型的卫生服务资源进入社区，但因未将这些卫生服务资源进行有效整合，导致卫生服务资源的效用低下，不能达到预期目标，因此需要社会工作者运用个案管理模式将卫生服务资源进行整合，使其更有效地服务社区老年人。

一、个案管理概述

个案管理广泛应用于医疗护理、社会福利等领域，内涵在各个领域和各个学派都有所不同，在社会工作领域主要有以下几种观点：美国社会工作者协会（NASW）将个案管理定义为一种提供服务的方法，是指由专业社会工作者评估案主及其家庭的需求，并安排、协调、监督、评估及倡导一整套包含多种项目的服务，以满足特定案主的复杂需求。美國社会工作者协会出版的《社会工作辞典》将个案管理定义为社会工作专业人员为一群或某一个案主整合协调活动的一种过程，通过互相沟通与协调，以团队合作的方式为案主提供多种服务并扩大服务效果。Ballew&Mink认为，个案管理是指在助人服务过程中，个人和家庭同时遭遇多重问题困扰，并且难以获取及使用资源，将该个人和家庭作为案主的工作方法。综合来看，社会工作领域所指的个案管理主要是针对服务对象及其家庭多重困境和复杂需求，通过与各种团队合作并整合运用各种资源为服务对象提供的综合性服务的方法。

二、个案管理模式应用于社区老年卫生服务的必要性和可行性

（一）必要性

1.社区老年人复杂的社区卫生服务需求。随着年龄的增长，人的身体素质逐渐退化，各种疾病开始显现，特别是很多老年人受到各种慢性疾病的困扰，他们不仅在生理疾病的治疗上需要多种卫生服务资源的支持，而且由于慢性病治疗的长期性、难治愈性会引发老年慢性病患者心理问题、照护问题和社会联结等方面的问题，对于贫困老年慢性病患者而言，他们面临着来自经济、家庭关系、身心和社会等多方面的困境和压力，而他们无法单纯地通过自己的努力摆脱这些困境，因此需要社会工作者整合各方面相关资源和力量以有效地回应老年慢性病患者多方面的需求。

2.当前社会工作服务的不完善性。社会工作服务的目的是促使服务对象能力提升，恢复社会联结，重新回归正常的社会生活。社区贫困老年慢性病患者在康复过程中会遇到多重障碍，每一位患者遇到的问题都有其特殊性，因此，虽然社会工作有一套针对各类问题的服务模式和方法，但在实际服务中却没有一套模式或方法适合所有的服务对象。加之各方面因素的制约，我国社会工作服务发展并不充分，有其自身的局限性。因此，引入个案管理模式，注重于服务内容的系统性和服务方法的多样性，形成一个全面的“医疗—社会”服务支持系统网络将有利于社会工作深入、有效地开展。

3.资源利用的低效。针对社区贫困老年慢性病患者，国家和社会近几年投入了大量资源，但是由于缺少有效的协调沟通机制，导致大量的同质性资源进入社区，既无法有效地满足社区老年慢性病患者的康复和照护需求，而且造成了资源的浪费。多种资源进入社区后，也缺乏有效的整合，导致服务落实不到位。社区本身存在多种优势资源，但未有效地盘活，忽视了社区自身潜能。

（二）可行性

1.个案管理的性质决定了其适用于解决患者的多重问题。社区老年慢性病患者由于身体老化而行动不便，加之慢性病的困扰，其活动和自理能力更加受限。同时社区贫困老年慢性病患者由于经济条件的限制，既难以得到家庭全面照顾，又无法得到优质的社会照顾，在社会联结逐步减弱的情况下，其心理更加消极化，进一步影响其生理机能，从而产生恶性循环，而每个服务对象的需求呈现又各有不同。所以面对其多重和个别化需求，采用单一方法介入无法有效回应服务对象问题，而个案管理模式强调整合资源为服务对象提供个性化服务则有效地解决了此问题。

2.个案管理模式的服务对象是无法有效获得资源的弱势群体。社区贫困老年慢性病患者由于身体、文化素质、信息获取、社会地位等方面的弱势地位决定了其获取和利用资源的能力不足，因此需要社会工作个案管理者运用自己的专业知识为社区贫困老年慢性病患者寻求多方位多层次的资源信息，并协助其获取适当的资源，在此过程中提升社区贫困老年慢性病患者获取资源的能力。

3.个案管理强调专业团队的合作和服务体系的输送。社区贫困老年慢性病患者的问题和需求是复杂多样的，需要获取多方面的资源和专业服务，只是依靠某一类专业人员的服务是难以满足其复杂需求的，必须构建专业服务合作团队。而个案管理的理念就是要针对社区贫困老年慢性病患者复杂多样的需求，构建包括医护人员、心理咨询师、社会工作者等多专业方向的专家团队，以求从多学科视角密切配合，全方位识别患者的问题与需求，以提供全面而有效的服务。

三、个案管理模式在社区贫困老年慢性病患者服务中的应用

个案管理模式作为一种回应服务对象多重需要的整合资源模式，提供的服务应该是全面系统的。

（一）生理疾病治疗与康复资源的整合

首先针对社区贫困老年慢性病患者的治疗和康复方面，社会工作者要和当地卫生单位合作，搭建“家庭—社区—医院”模式的沟通桥梁。在国家级贫困慢性病患者建档的基础上，完善社区贫困老年慢性病患者的各项信息，除基本个人信息和病症外，还要对其家庭照护状况、心理情绪反应、社会支持系统、意外风险评估等方面信息进行收录建档。社会工作个案管理员定期协调组织家庭医生、心理咨询师、社区民政干部入户服务，为患者及其家属提供治疗、康复指导、心理咨询、政策宣讲等服务，从而达到身心全面康复。同时还要调动社区活力，挖掘社区优势资源，组建社区志愿服务队伍，为贫困老年慢性病患者提供日常照护服务，特别是要吸纳具备一定医疗保健知识的居民成为社区志愿服务的骨干。除此之外，还应将社区中的慢性病患者组织起来成立“病友小组”，从而让社区贫困老年人走出家门，与同自己有相同情况的人进行交流，提升抗病能力，树立自信，避免自怨自艾、走向身心恶化的恶性循环。

（二）心理疏导和社会支持资源的提供

因为社区贫困老年慢性病患者的身体状况和社会地位问题，会使患者出现情绪低落而逐渐走向自我封闭，继而身心健康趋于恶化，特别是那些必须依赖他人照顾的慢性病老人，其时常会产生无用感和愧疚感，为了不给家人增加负担，常有轻生的念头。而家属因为长期照顾患病老人，也会产生身体上和情感上的疲倦感，加之巨大的医药费用以及由此引发的家庭冲突，使患者及其家属心理压力特别大。社会工作个案管理员需要协同心理咨询专家，为老年人及其照顾者提供情绪辅导服务，鼓励其参与力所能及的社区文娱活动，在放松身心的同时，避免社会联结的断裂。同時整合社区、医院、社会组织等方面的服务资源，从经济、身心健康、家庭沟通与照顾方面提供支持。

（三）政策资源的倡导

社区贫困老年慢性病患者的部分问题是政策制度不完善或者未落实导致的。所以现阶段个案管理者的任务是倡导现有国家扶贫政策和慢性病医疗救助政策的具体落实，在落实过程中，找到不合理之处，形成报告提交政府相关部门。同时针对我国慈善事业发展的滞后和制度的不完善，倡导建立和完善相关法律法规，使民间社会组织在公共领域发挥更大的作用，从而解决当前医疗经费和服务经费来源单一的问题，以提供给社区贫困老年慢性病患者更好的服务产品。

四、结语

社区贫困老年慢性病患者不仅面临和普通慢性病患者一样的疾病困扰，而且由于其年龄和经济地位的制约，面临着更多的康复阻碍和困难，因此有更加多样的资源需求，在当前社区资源调动不足、外部资源缺乏整合和国内社会工作服务不完善的情况下，引入个案管理模式恰逢其时，个案管理模式强调针对服务对象个性化需求进行资源整合，通过多方协作提供全视角综合性服务的性质特点决定其能够很好地回应社区贫困老年慢性病患者的多重需求。其落实需要政府、社会工作者、医务服务者、民间组织及其他相关专业人士和机构的共同协作，唯此，方能真正解决服务对象的问题，使其摆脱困境，重归社会。

【本文系川北医学院科研发展计划重点项目“医务社会工作在社区卫生服务中的应用研究”（CBY17-B-ZD07）的阶段性成果】

（作者单位：川北医学院管理学院）