维持性血液透析患者补充左卡尼汀注射液不同给药方案评价

刘晓璐，肇丽梅，马艺溢，王环鑫

0 引言

维持性血液透析是终末期肾病的主要治疗方法。血液透析患者肉碱合成和摄入减少，且部分在透析中丢失，可出现肉碱缺乏。肉碱缺乏导致肌肉无力、肌肉痉挛、肌病、心肌病和心律失常、体内蛋白质缺失、恶病质、胰岛素抵抗、血浆脂质谱改变和促红细胞生成素抵抗性贫血等一系列临床症状[1]。静脉补充左卡尼汀可有效改善维持性血液透析患者的肉碱缺乏症，减少血液透析患者因肉碱缺乏引起的并发症。

目前，血液透析患者补充肉碱尚无相关标准，临床肉碱补充方式较多。本研究采用回顾性分析，对维持性血液透析患者不同左卡尼汀注射液给药方案进行评价，旨在为透析患者补充肉碱提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月在我院长期血液透析患者127例，男70例，女57例，年龄23～86岁，平均年龄(57.64±13.80)岁。其中慢性肾小球肾炎38例(29.92%)，糖尿病肾病29例(22.83%)，高血压肾病21例(16.54%)，多囊肾14例(11.02%)，狼疮肾炎4例(3.15%)，痛风性肾病4例(3.15%)，药物性肾损害2例(1.57%)，其他及原因不明的15例(11.81%)。

将患者按照是否给予左卡尼汀，分为药物治疗组(接受静脉左卡尼汀治疗)78例和非药物治疗组(ND组)49例。药物治疗组中，左卡尼汀注射液每次给药1 g/5 ml，根据给药方案的不同，进一步分为每周给药3次(3TW组)、每周给药2次(2TW组)、每周给药1次(1TW组)3个亚组。各组间患者一般资料(性别、年龄、身高、体重等)比较，差异均无统计学意义，见表1。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：选取符合美国肾脏病协会制定的慢性肾脏病5期标准的血液透析患者，入组患者罹患原发或继发肾脏疾病至终末期需行透析治疗，规律透析龄大于3个月，每周透析3次，透析时间4 h，透析液流量为400～500 ml/min，血流量为200～260 L/min。患者状态良好，病情稳定2周以上，应用目前左卡尼汀注射液的给药方案大于3个月。排除标准：肿瘤晚期患者，多发性骨髓瘤患者(血液系统疾病)，肝功能不全患者，全肠外营养患者，甲状腺功能亢进或甲减患者，近期发生严重感染患者，使用抗癫痫药物的患者，正在接受化疗治疗的患者，临床资料不完善者。

1.3 药物剂量和方法 左卡尼汀注射液每次给药的剂量为1 g/5 ml，均以生理盐水稀释至20 ml，透析后缓慢静脉注射。

1.4 观察指标 对比药物治疗组、ND组以及各药物治疗亚组间患者血清白蛋白、血清总蛋白、红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容(Hct)、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)等营养、贫血和心功能指标。

2 结果

2.1 药物治疗组与非药物治疗组间相关实验室指标比较 见表2。药物治疗组患者血清白蛋白、血清总蛋白、红细胞计数、血红蛋白、Hct、NT-proBNP均高于非药物治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 药物治疗亚组间相关实验室指标比较 见表2。3TW组、2TW组患者营养、贫血和心功能指标优于1TW组，其中血清总蛋白、红细胞计数、血红蛋白改善情况均有统计学意义(P<0.05)，但3TW组、2TW组实验室指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 各组患者一般资料比较(例)

表2 不同组维持性血液透析患者的临床症状改善情况

3 讨论

左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质，其主要功能是促进脂类代谢，对于各种组织缺血缺氧，通过增强能量代谢而提高组织器官的供能。人体对于左卡尼汀每日需求65%～75%来源于饮食，以肉、禽、鱼、蛋及乳制品中的含量较丰富；其他的25%～35%主要来源于体内肝脏和肾脏的合成[2]。

长期血液透析患者普遍存在肉碱缺乏，主要的原因是：①左旋肉碱分子量小，不与血浆蛋白结合，因此每次透析会有左旋肉碱大量丢失，一次血液透析丢失血浆中70%～75%肉碱；②由于进行性肾损伤，肾脏中肉毒碱的生物合成受损；③由于肉类和乳制品等左旋肉碱含量高的食物摄入不足，血液透析患者的左旋肉碱摄入量较低。肉碱缺乏会导致肌肉无力、肌肉痉挛、肌病、心肌病和心律失常、体内蛋白质缺失、恶病质、胰岛素抵抗、血浆脂质谱改变和促红细胞生成素抵抗性贫血[3]。因此，左卡尼汀应用于长期血液透析患者的治疗已被广泛的研究和使用[4-7]。

目前，实际临床工作中，血液透析患者左卡尼汀的给药方案各不相同，有研究者提出，左卡尼汀必须以在血浆和靶组织中达到超生理浓度的剂量给药，才能充分利用其药理作用[8-9]。但另一项研究发现，按照血液中游离肉碱浓度分为80～199 μmol/L、200～299 μmol/L和≥300 μmol/L 3组，血清中游离肉碱浓度大于300 μmol/L并没有更大的获益，相反临床症状的改善较200～299 μmol/L更低[10]。而在本研究中同样没有发现3TW组相比于2TW组有更大的获益。但是本实验中并没有考虑到超大体重患者的给药方案，血液透析患者左卡尼汀的给药方案还需要更大型的临床试验来进一步验证。

本研究中，血液透析患者联合左卡尼汀治疗对改善维持性血液透析患者贫血、营养状况及心功能的疗效确切。透析后每周3次、每周2次给予左卡尼汀注射液，对于患者心功能、贫血和营养不良状况的改善无显著差异。