重症心脏瓣膜病瓣膜置换术麻醉处理研究

傅建学，王锦鹤，田发莲，李得霞

（青海省心脑血管病专科医院麻醉科，青海 西宁 810012）

重症心脏瓣膜病瓣膜患者主要是由于瓣膜病严重导致的，术前病程的比较长，由于患者自身的心脏代偿性不断扩大，心脏功能受到影响，甚至存在不同程度的合并症的现象，导致出现心律失常严重，围手术期的麻醉管理难度大。为了分析重症心脏瓣膜病瓣膜置换术麻醉处理方式，总结经验，选择40例重症心脏瓣膜病瓣膜置换术作为案例，对患者的资料进行回顾性分析，进行合理的麻醉处理，对术后的处理结果分析。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月-2018年7月我院接受的40例重症心脏瓣膜病瓣膜置换术作为案例，对患者的资料进行回顾性分析，进行合理的麻醉处理，对术后的处理结果分析。其中男女分别是21例和19例，年龄在32岁-61岁，平均年龄（46.5±0.5）岁。体质量：40 kg-72 kg，病种选择为：重度二尖瓣狭窄10例、二尖瓣狭窄瓣关闭不全13例、主动脉瓣二尖瓣联合瓣膜损害17例；LVEF 30%-50%；左室舒张末直径44 mm-84 mm心胸比例0.6-0.9；均为房颤律，伴中到重度肺动脉高压，三尖瓣中到重度返流，拟行手术为二尖瓣置换+三尖瓣成形、二尖瓣主动脉瓣联合瓣膜置换+三尖瓣成形。

1.2 方法 术前药改为吗啡10 mg、盐酸戊乙奎醚0.1 mg/kg。入室常规监护ECG、SPaO2，左桡动脉有创动脉压监测，脑电双频指数（BIS）（Covidien B219441）。诱导为：依托醚脂0.3 mg/kg、维库溴胺0.1 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg、利多卡因2 mg/kg；右美托咪定1 μg/10 min，后改为0.4 μg/kg/min，维持为异丙酚5 mg/kg/h，舒芬太尼、维库溴胺间断推注，维持BIS 50左右。体外循环（CPB）采用浅低温（鼻咽温32oC），心肌保护采用4oC 1:4高钾含血停搏液主动脉根部顺行灌注，首次20 mL/kg，每30 min灌注半量。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行实验数据分析。

2 结果

2.1 不同时间血压值分析 在本次研究中进行不同麻醉期间的各项参数分析，不同时间段的差异不同，详细如表1。

表1 麻醉期间的血压、心率变化分析

2.2 麻醉指标分析 体外循环（CPB）时间：70 min-158 min，心肌阻断时间：40 min-96 min，开放升主动脉20 J除颤7例（自动复跳33例）。正性肌力药物辅助多巴酚丁胺5 μg/kg/min-10 μg/kg/min、硝酸异山梨酯0.5 μg/kg/min-1 μg/kg/min、10例复合肾上腺素0.1 μg/kg/min-0.2 μg/kg/min、5例低心排多巴酚丁胺15 μg/kg/min+肾上腺素0.3 μg/kg/min+去甲肾上腺素0.3 μg/kg/min，MAP：45 mmHg-70 mmHg，CVP 8 cmH2O-20 cmH2O。术后3例发生低心排死亡。

3 讨论

重症心脏瓣膜病瓣膜置换术麻醉处理是重点，术前用药需谨慎，尤其对合并有肺动脉高压及右心功能不全的患者。如用吗啡、咪唑安定减半给药，给药后常规吸氧。镇静药的选择须避免导致体循环阻力明显下降的药物。依托咪酯对心肌抑制轻微，对心交感神经系统的活性影响小。异丙酚对心肌、体循环阻力抑制强。咪唑安定对心肌、体循环阻力抑制作用较弱[1]。

麻醉维持诱导本身有重要的作用，在处理阶段需要注意血流动力学的控制。以主动脉狭窄为主的重症患者，在心脏代偿期，由于左室和主动脉压力差大，一般在50 mmHg左室肥厚，结合血压值以及冠状动脉的灌注情况，在围手术期维持70次/分-80次/分的窦性心率，在心肌收缩力的确定过程中，体循环阻力不同，心功能代偿期左心扩大，射血分数下降，左心室和主动脉的压力差不大，以二尖瓣狭窄为主患者，可能存在不同程度的合并症的现象。在手术过程中可能存在缺氧以及高碳酸血症等现象，结合麻醉深度以及围手术期心率变化等，需要进行具体的数值范围调整。对于反流现象患者，可以适当进行受体兴奋药的合理化应用，改善心肌收缩力。

在当前临床具体的治疗中，强化心肌保护是重点，在整个过程中低温冷血的心肌保护很重要，可以起到明显的灌注处理的作用。在心脏复苏的过程中可能存在持续性的室颤现象，经过反复的电击处理后，需要观察是否存在灌注压过低的现象。如果存在温度过低的现象，容易增加其他并发症。在整个过程中需要注意的是心功能的维护，结合血管活性以及药物的实际应用情况等，需要适当维持自身的心功能，停机后回输机血，只有按照补充血容量进行，才能及时纠正电解质以及酸碱平衡，避免出现异常。

在本次研究中进行不同麻醉期间的各项参数分析，不同时间段的差异不同，说明在临床研究中，对于接受重症心脏瓣膜病瓣膜置换术的案例实施合适的麻醉处理，效果明显。