中西医结合辨证治疗急性重型颅脑损伤体会

黄敬东 李咏梅 黄乐 张志华 何淮军 肖月琴 刘霞

614000四川省乐山市中医医院，四川乐山

随着近年来经济的迅速发展和交通的日益发达，急性重型颅脑损伤(格拉斯哥评分为5～8 分的严重颅脑外伤)发病率不断增加，尤其在交通事故中已成为主要致死、致残原因，成为危害人们生命的主要外伤性疾病，具有病情危重、病死率和伤残率高的特点。如何提高疗效，保护神经功能，降低致死率、致残率，一直是治疗的热点和难点。本文对规范化的中医辨证结合西医治疗急性重型颅脑损伤进行探讨。

资料与方法

2016年8月-2018年9月收治急性重型颅脑损伤患者70 例，随机分为治疗组和对照组各35 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

纳入标准：西医诊断标准参照《王忠诚神经外科学》“颅脑损伤”诊断标准进行[1]：①有明确头部外伤史；②临床上有意识改变和(或)各种神经功能缺损的症状和(或)体征；③经头颅CT 和(或)MRI 检查确诊；④格拉斯哥评分为5～8 分。

排除标准：①入院时出现严重生命体征紊乱，呼吸、循环功能衰竭；②合并有严重的胸、腹、脊柱及四肢损伤，或伴有原发性心肺疾病；③家属放弃治疗；④病情极其严重，20 h 内经积极抢救无效死亡。

表1 两组患者一般资料比较(n)

表2 两组患者临床疗效比较(n)

治疗方法：⑴对照组给予西医治疗：①下病危通知，严密监测基本生命体征。②保持呼吸道通畅、镇静、镇痛，必要时气管插管。③积极对症：止血、脱水、利尿，降低颅内压，保证脑灌注，维持水、电解质和酸碱平衡，控制高血糖、亚低温等。④如果手术指征明确，应积极行外科手术治疗。⑤抑酸、护胃，防治上消化道出血。⑥给予神经营养及脑保护剂。⑵治疗组在西医积极治疗基础上实施严格的中医辨证方法，依辨证给予对症中医药治疗。在上述西医治疗基础上，加置胃管，喂服中药。中医辨证分型：①元神外脱证(虚证)：伤后七窍溢血，神志昏愦，瞳孔散大，汗出肢厥，口开手撒，呼吸气微，气短息微，面色白，目合口开，二便自遗，舌淡，身冷脉微欲绝。治法：益气回阳固脱。参附汤加减：红参10 g，附片15 g，干姜6 g，五味子10 g，甘草6 g。②瘀蒙清窍证(实证)：颅脑外伤后神昏谵语，或昏迷持续不醒，牙关紧闭，肢体强痉、抽搐，呕吐或四肢萎软，或神志昏蒙、胡言乱语，或清醒后头痛剧烈、痛处固定如针刺，伴头面部或全身多处青紫瘀肿；舌质紫黯有瘀点，脉弦涩。治法：涤痰泻火，开窍醒脑。涤痰汤加减：陈皮10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，胆南星10 g，竹茹15 g，甘草6 g。③瘀阻脑络证(实证)：患者出现伤后头痛，痛处固定，痛如锥刺，头面部青紫、瘀肿，心烦不寐，舌质紫暗有瘀点，脉弦涩等临床表现。治法：活血化瘀，开窍醒脑。血府逐瘀汤加减：桃仁10 g，川芎15 g，红花6 g，牛膝10 g，当归10 g，熟地黄15 g，赤芍15 g，石菖蒲15 g，甘草6g。中药在患者病情稳定，胃肠功能无障碍，排除腹部外伤合并症时使用，尽可能早期应用，24 h 内分3～4 次经胃管注入，每次100 mL。

表3 两组患者治疗前后神经功能缺损积分比较(±s，分)

表3 两组患者治疗前后神经功能缺损积分比较(±s，分)

组别 时间 意识状态 水平凝视 面瘫 语言 上肢肌力 手肌肌力 下肢肌力对照组 治疗前 5.52±0.81 2.45±0.22 2.71±0.35 5.07±0.26 5.05±0.18 4.54±0.26 4.87±0.34治疗后 4.56±0.91 2.35±0.31 2.48±0.34 4.28±0.33 4.17±0.16 3.95±0.54 4.18±0.28治疗组 治疗前 5.23±0.30 2.49±0.31 2.67±0.23 5.25±0.21 4.87±0.17 4.47±0.39 5.16±0.15治疗后 2.51±0.82 2.15±0.42 1.55±0.22 3.25±0.27 2.57±0.41 2.47±0.29 3.14±0.26

表4 两组患者并发症情况比较(n)

结 果

两组患者疗效比较：治疗组治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

两组患者治疗前后神经功能缺损积分比较：两组治疗前神经功能缺损积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗前后神经功能缺损积分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，且明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

两组患者并发症情况比较：治疗组脑水肿、肺部感染、上消化道出血发病情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组癫痫发生情况差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

讨 论

本研究将急性重型颅脑损伤的证候分为元神外脱证(虚证)、瘀蒙清窍证(实证)、瘀阻脑络证(实证)，在西医生命支持、手术等积极对症治疗的基础上，依据中医辨证给予对应的方药治疗，通过早期鼻饲中药汤剂，促进血管活性物质和神经递质的代谢，改善微循环，减轻脑水肿、脑缺血等二次脑损伤，促进胃肠道功能恢复，调节水电解质平衡，减少肠道菌群失调，减少内毒素吸收，促进营养物质的吸收，明显提高治疗效果。中西医结合治疗急性重型颅脑损伤患者，取得了良好的临床效果，能明显改善患者神经功能缺损积分，明显减少并发症的发生。

辨证论治是中医的特色与精华，是中医认识、诊疗疾病的核心及原则[2]。辨者证也，证或证候是辨证论治的基础和依据，乃核心中的核心。辨证准确，中医中药治疗才有效。

本研究证实中西医结合治疗急性重型颅脑损伤疗效确切，其中关键点是辨证，力求客观化和标准化[3]。重型颅脑损伤病情突发，病情变化快，每个证候均相对稳定的对应了一组症状，因此中医辨证诊治颅脑外伤，必须从整体观出发，对患者进行严格的系统辨证，要具有系统的、清晰的辨证思维，认真分析症状，紧扣主要病机，辨病与辨证相结合，辨证处方，按证投药，随症加减建立起系统的诊疗体系，提高疗效。

总之，规范化的中医辨证结合西医治疗能明显降低急性颅脑损伤患者死亡率、促进脑神经功能恢复、减少致残率、减少并发症，临床应广泛推广应用和进一步关注。