Logistic回归及ROC曲线综合评价溶积-黏度测试法对脑卒中口咽吞咽障碍诊断的应用价值

尚倩倩，董湘平，宋 雪，罗 敏，邓颖颖，李 媛

在发生脑血管疾病时常常并发吞咽障碍[1]，流统学数据表明发生脑卒中3 d内吞咽障碍发生率高达51%[2]。其主要表现为控制口、咽及喉等器官的神经功能发生障碍[3]，导致舌肌、咀嚼肌、会厌部肌肉运动及咽喉发生障碍[4]。其中一半导致误吸[5]，1/3发展为肺炎[6]，吞咽障碍导致进食异常，患者会出现饮水呛咳、吞咽时/后咳嗽、口鼻反流、气喘、严重时紫绀等，长期影响导致体重下降、食欲减退、发热/吸入性肺炎[7]。吞咽障碍不仅造成误咽的发生，导致吸入性肺炎甚至窒息，还会严重影响患者摄取对营养物质，严重阻碍了患者的康复，并且对患者的心理带来巨大的打击，常伴随着患者焦虑及抑郁等不良情绪的产生[8]。根据美国权威数据结果显示：在住院期间进行吞咽障碍筛查的患者发生肺炎的概率明显低于未筛查的患者[9]。在最新的中国卒中杂志发表的《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组》[10]中明确推荐一种新的卒中吞咽障碍的评估方法：容积-粘度测试(V-VST)，是一种可以在床边进行的吞咽筛查，用于鉴别吞咽的安全性和有效性，改善患者发生误吸风险率。对于脑卒中患者找到合适的口咽吞咽障碍风险筛查从而进行有效的护理干预尤为重要。本研究选取2018年6月-2018年12月我院220例接受治疗的脑卒中患者，采用VFSS作为金标准来评判V-VST的诊断效能。并采用Logistic回归分析和ROC曲线综合评价溶积-黏度测试法对脑卒中口咽吞咽障碍诊断的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月-2018年12月我院220例接受治疗的脑卒中患者，所有患者均接受V-VST法及VFSS法检查。入选标准：(1)符合2018年《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》[11]中脑卒中临床诊断的标准；(2)经CT或者MRI确诊。排除标准：(1)有重大疾病史或者重要器官功能受损者；(2)有精神病史或者无认知功能患者；(3)合并有造成吞咽功能障碍的帕金森病或者周围神经肌肉疾病；(4)患者基本资料或者病历信息不全者；(5)其他造成吞咽障碍疾病；(6)已检查出食道期吞咽障碍。220例接受治疗的脑卒中患者中，男126例，女94例；年龄在42～69岁之间，平均年龄为(51.92±10.96)岁。

1.2 诊断方法 检测患者生命体征，在各项指标都平稳的条件下，采用两组的评估方法来评价患者吞咽功能。所有检测均由1名受过培训的专业护士进行。

1.2.1 溶积-黏度测试评估法 当患者神志清醒且能够配合完成测试，测试时可取直立坐位且能够回答清楚。测试步骤：在行V-VST法时必须做好安全措施避免患者发生误吸，因此需要严格按照测试的步骤。行V-VST法需要遵循的规则如下：稠度越小，食团体积越大，口咽吞咽障碍患者发生吸入的风险越高。因此，患者出现安全问题时，禁止使用稠度较低或体积较大的食团。

1.2.2 视频透视检查 VFSS法一般由一名言语治疗师及一名放射科医师一起合作评判。VFSS目前作为口咽吞咽障碍诊断的金标准，把显影液混入不同质地的食物让患者进食，通过X线透视来观察患者口腔、咽的功能并确定吞咽受损的部位，能够准确直观地评估吞咽情况。

1.3 疗效判定标准 主要的疗效评判标准包括有效性和安全性指标，有效性包括咳嗽、音质变化、血氧饱和度。安全性包括唇部闭合、口腔残留、吞咽次数及咽部残留。

2 结 果

2.1 视频透视检查结果 220例脑卒中患者中，经VFSS法检查确诊为口咽吞咽障碍98例。

2.2 溶积-黏度测试法与VFSS结果的对比 V-VST方法检查显示：诊断为口咽吞咽障碍89例(4例由吞咽造影诊断为阴性)，阴性131例(13例由VFSS法诊断为阳性)，即遗漏诊断13例，错误诊断4例，其准确率为92.27%，特异性为90.08%，灵敏度为86.73%(见表1)。

表1 溶积-黏度测试法与VFSS结果的对比

2.3 脑卒中患者溶积-黏度测试法指标参数结果分析 依次对比脑卒中患者中口咽吞咽障碍及非口咽吞咽障碍咳嗽、音质变化、血氧饱和度、唇部闭合、口腔残留、吞咽次数及咽部残留的情况对比。结果显示：口咽吞咽障碍组咳嗽、音质变化、唇部闭合、口腔残留及咽部残留的人数明显高于非口咽吞咽障碍(P<0.05)，口咽吞咽障碍组血氧饱和度明显低于非口咽吞咽障碍(P<0.05)，口咽吞咽障碍组吞咽次数明显多于非口咽吞咽障碍(P<0.05)(见表2)。

2.4 Logistic回归分析结果 依据脑卒中患者溶积-黏度测试法指标参数结果分析，对咳嗽、音质变化、血氧饱和度、唇部闭合、口腔残留、吞咽次数及咽部残留作Logistic回归，在步骤1中发现音质变化的相关性为0.236且P值大于0.05，因此予以剔除；在步骤2中发现唇部闭合的相关性为0.134且P值大于0.05，因此予以剔除；在步骤3中发现咳嗽的相关性为67.352然而P值为0.141，因此予以剔除。对血氧饱和度、口腔残留、吞咽次数及咽部残留继续做向后剔除法的Logistic回归，结果显示：血氧饱和度、口腔残留、吞咽次数及咽部残留与口咽吞咽障碍相关性分别为0.134、19.394/74.301及172.344，均具有统计学差异(P<0.05)，最终口咽吞咽障碍的概率预测模型为P=1/[1+e-(181.651-2.010 血氧饱和度+2.965 口腔残留+4.308 口腔残留+5.149 咽部残留)]，详细结果(见表3)。每位患者通过预测模型得到的预测值的定义为变量P，采用最大似然比法及Hosmer and Lemeshow Test验证模型的稳定性，结果显示：模型的似然比统计值为283.740(P<0.05)，Hosmer and Lemeshow Test统计值为0.197，表明模型的预测性较好。

表2 脑卒中患者溶积-黏度测试法指标参数结果分析

注：*代表差异有统计学意义

表3 溶积-黏度测试法指标参数Logistic回归分析结果

2.5 ROC曲线评价脑卒中口咽吞咽障碍预测模型的预测性 将新变量P、血氧饱和度、口腔残留、吞咽次数及咽部残留作为检验变量，采用VFSS法结果作为参考标准，作ROC曲线分析。得出P、血氧饱和度、口腔残留、吞咽次数及咽部残留的曲线下面积(AUC)(见表4、图1)。结果表明：血氧饱和度的ROC曲线的AUC值为0.0502、口腔残留的AUC值为0.173、吞咽次数的ROC曲线的AUC值为0.920、咽部残留的AUC值为0.333、新变量P的AUC为0.999，远远高于血氧饱和度、口腔残留、吞咽次数及咽部残留AUC，新变量P检验的诊断效能最好。依据Youden指数最大时作为临界值，可知新变量P的临界值为0.192，此时的敏感性为97.50%，特异性为100%。

表4 新变量P、Tmax、增强强度指数诊断胰腺癌的AUC

图1 新变量P、血氧饱和度、口腔残留、吞咽次数及咽部残留诊断口咽吞咽障碍的ROC曲线

3 讨 论

口咽吞咽障碍是一种可发生于任何年龄段的消化系统功能障碍，临床上多见于神经肌肉损伤疾病的并发症，如发生脑外伤后、脑卒中、脑外伤等，其中又以急性期脑卒中住院患者出现口咽吞咽障碍的概率较大[12]。由于出现口咽吞咽障碍的患者更易出现呼吸系统的疾病如上下呼吸道感染、吸入性肺炎，且病死率高达50%[13]，因此发生脑卒中的患者在住院期间应该及时筛查。吞咽障碍的严重程度不一，从中等程度到完全无法吞咽，最终可能导致伴随严重临床后果的并发症出现[14]，如以下两类:吞咽有效性降低时，会出现营养不良；吞咽安全性降低时，可能会伴随气道阻塞，导致哽呛/窒息，或更频繁的气管支气管误吸。出现气管支气管误吸的患者中，50%会发展为肺炎，相关死亡率高达50%[15]。然而，由于其非特异性症状，吞咽障碍并非总是可以被咨询或诊断。因此，这些症状的早期检测可以帮助避免严重并发症的发生。

本研究中利用容积-粘度吞咽测试(V-VST)作为筛查手段，为临床医生诊断口咽吞咽障碍患者提供一种行之有效的方法。

本研究在选取的所有220例患者中使用诊断金标准法-VFSS，对比V-VST：后者准确率为92.27%，特异性为90.08%，灵敏度为86.73%。通过对比指标显示：诊断为口咽吞咽障碍阳性的患者出现音质改变、咳嗽、口腔和咽部残留的人数相比于非口咽吞咽障碍明显增多，患者表现为血氧饱和度低、吞咽次数多。Logistic回归为非线性概率型的预测模型，能够研究分类观察结果和一些协变量之间的多变量分析方法[16]根据本研究中对患者V-VST检查后的参数用Logistic回归分析得出：研究患者的音质改变、唇部闭合以及咳嗽的相关性不符合条件，且三者的P值均大于0.05，因此排除这3种，血氧饱和度、口腔残留、吞咽次数及咽部残留与口咽吞咽障碍相关性分别为0.134、19.394、74.301及172.344，均具有统计学差异(P<0.05)，口咽吞咽障碍诊断的回归方程表明模型的预测性较好。ROC曲线是学术界公认的诊断价值最佳的方法,操作简便，通过图形就能够判断分析方法的诊断性能[17]。ROC曲线是采用灵敏度及特异度所绘制[18]，因此和测量数值大小没有关系，可以评估不同指标变量对于临床诊断性能的对比。

通过ROC曲线评价回归方程的诊断分界值和诊断效能，血氧饱和度、口腔残留、吞咽次数、咽部残留的ROC曲线AUC值分别为0.0502、0.173、0.920、0.333，新变量P的AUC为0.999，远远高于血氧饱和度、口腔残留、吞咽次数及咽部残留AUC，新变量P检验的诊断效能最好。敏感性为97.50%，特异性为100%。

综合上述的研究，可以得出结论：运用 V-VST法筛查脑卒中住院患者的口咽吞咽障碍可以高效率的协助临床医师做出快速准确的诊断结果，有相对较高的临床应用价值，在保证对患者诊断过程中的安全性和有效性的同时,灵敏度较高。有效性即为通过评估过程可以对症，有效地实施护理措施，患者摄取使其营养和水合状态良好所需热量，营养和水分。通过提高其吞咽障碍的诊断准确率及灵敏度，减少患者摄食期间呼吸道并发症(喉部渗透和吸入)的风险。V-VST可作为医疗保健专业人员的工具，可以辅助实现口咽吞咽障碍的早期检测，并帮助患者在进食和补水期间选择最安全有效的推注容积和稠度。导致患者出现口咽吞咽障碍的因素较为繁杂。本研究只选取急性脑卒中住院的患者进行研究，在后续的研究中由其他疾病可能会导致口咽吞咽障碍的患者如神经运动损伤也可以用V-VST法进行提前筛查，本筛查方法值得在临床应用中推广。