侧卧位直接前路全髋置换术治疗非创伤性股骨头坏死的近期疗效分析

马 庆，尚希福，朱 晨，吴科荣，李国远，陈 敏，罗正亮

（安徽医科大学附属省立医院 骨科，安徽 合肥 230000）

THA（total hip arthroplasty）作为治疗终末期髋骨关节病的“金标准”，疗效确切且临床应用广泛。随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的理念和微创关节外科的发展，直接前方入路（direct anterior approach，DAA）在 THA中的应用越来越受到关节外科医生的关注[1]。Chechik等[2]统计，2013年全球范围内已有10%的THA采用DAA入路，而这一比例正在持续增加。DAA是真正的经肌肉间隙（缝匠肌—阔筋膜张肌间隙）和经神经间隙（臀上神经—股神经间隙）微创髋关节入路，具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后病人康复快等优点[3]。但是，传统DAA入路采用平卧位，需要专用的手术床和特制的手术器械，学习曲线较长，不利于该项技术的推广[4]。自2015年来，我院关节外科中心采用LDAA-THA技术治疗终末期非创伤性ONFH，取得了良好的临床疗效[5]。为探究LDAA-THA的确切临床疗效，本研究选取2017年1-6月120例患者进行随访观察，发现近期疗效满意，并发症少。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会批准，回顾性纳入自2017年1-6月采用LDAA-THA治疗的非创伤性股骨头坏死患者120例（125髋），其中男64例（66髋），女 56例（59髋）；年龄 17～63岁（平均 37.8岁）；体重指数（body mass index,BMI）为（24.7±5.4）kg/m2(其中 BMI＜ 30 kg/m293髋，BMI≥ 30 kg/m232髋)；诊断为酒精性股骨头坏死63例（64髋），药物性股骨坏死55例（58髋），减压病1例（2髋），放射治疗术后1例（1髋），Ficat分期Ⅲ期28例（28髋），Ⅳ期92例（97髋）；随访时间12～18个月（平均14.5个月），无患者失随访，临床及影像学随访资料均获得完整，以评估LDAA-THA治疗非创伤性ONFH的近期随访结果。

1.2 纳入标准

（1）非创伤性股骨头坏死诊断明确；

（2）Ficat分期Ⅲ、Ⅳ期；

（3）终末期髋关节病，严重影响生活质量，病人手术意愿强烈；

（4）术前检查无明显异常；

（5）签署知情同意书，报院伦理委员会备案。

1.3 排除标准

（1）髋臼后壁缺损者；

（2）股骨近端畸形者；

（3）髋关节周围存在活动性感染者；

（4）臀中肌功能异常，术前单足站立阳性者；

（5）合并心、肺、脑部疾病，一般情况差难以耐受手术者；

（6）患有精神系统疾病者。

1.4 手术方法

所有手术均由同一组手术医师完成，术中均未使用特殊的骨科手术床和器械，使用的髋臼侧假体为LINK公司的BetaCup和CombiCup，股骨侧假体为LINK公司的LCU柄，摩擦界面均为陶瓷对陶瓷。下面以一个典型案例来说明手术步骤。女，17岁，系统性红斑狼疮5年，长期服用激素，术前诊断双侧药物性股骨头坏死，拟行右侧侧卧位直接前方入路人工全髋关节置换术。①气管内全麻，健侧卧位并维持骨盆横轴垂直于手术台，常规消毒铺巾；②从髂前上棘向下向外2 cm，指向腓骨小头作一约8 cm切口如图1(C)；③逐层切开皮肤、皮下组织，于缝匠肌与阔筋膜张肌间的间隙外侧约1.5 cm处切开阔筋膜张肌筋膜，进入该间隙如图1（D）；④使用Hohmann拉钩将阔筋膜张肌牵向外侧，S形拉钩将缝匠肌牵向内侧，显露缝匠肌/股直肌-阔筋膜张肌间隙（即“Heuter间隙”）如图1（E）；⑤沿股直肌肌腹外侧缘钝性分离、电凝并结扎旋股外侧动脉升支；⑥一把宽Hohmann拉钩替换"S"拉钩将髋臼上缘分离的股直肌反折头向内侧牵开，充分暴露并切除前方关节囊；⑦按术前模板测量选择合适型号的假体并确定截骨位置，股骨小转子上方约1.5 cm与股骨颈垂直方向截断股骨颈，若关节僵硬骨赘多可选择两次截骨取出股骨头如图 1（F）和（G）；⑧在髋臼 1点、4点和7点位置分别放置两把Hohmann拉钩如图1（H），充分显露髋臼。切除髋臼盂唇和臼底脂肪垫，骨刀凿除髋臼周缘增生骨赘，依次使用球形磨锉打磨髋臼，冲洗臼窝骨床后压配植入非骨水泥髋臼杯，安装内衬如图1（I）；⑨切除股骨侧后外上方关节囊，在大转子后侧、外侧以及小转子近股骨距位置分别置入3把Hohmann拉钩如图1（J）牵开内侧及外侧肌群，极度内收、后伸、外旋患肢，逐步松解外旋肌群直到显露并抬起股骨近端如图1（K）；⑩股骨近端开口后髓腔锉扩髓如图1（L），选择合适型号假体柄压配固定如图1（M），安装股骨头试模复位髋关节，选择合适的颈长；(11)植入非骨水泥股骨假体及股骨头，复位后再次评估重建髋关节的稳定性如图1（N）；(12)冲洗手术切口，关 节腔放置引流管，逐层缝合切口[6]。

图1 典型病例手术资料图

1.5 围手术期管理

患者术前完善常规检查及检验，如有长期服用激素的病人应替代治疗；会阴部常规备皮，仔细观察手术区域，如有溃疡、红肿或脓疱等应暂停手术。术前0.5 h给予头孢呋辛1.5 g静滴预防感染，关闭切口前关节腔内注射10%氨甲环酸20 mL。术后给予常规抗凝、镇痛、预防感染等治疗，术后48 h拔除引流管。若术中假体初始稳定性好，压配牢固，则术后第一天可扶助行器完全负重行走。

1.6 观察指标

所有手术医生均不参与数据记录和分析。随访内容包括：手术时间、术中出血量、住院时间、髋关节功能情况情况、疼痛情况、术后髋臼前倾角及外展角、并发症发生率。LDAA的并发症包括：（ⅰ）手术入路相关并发症，如股外侧皮神经损伤、阔筋膜张肌和股直肌等肌肉损伤、股血管神经损伤；（ⅱ）手术操作相关并发症，如术中股骨侧穿孔、术中假体周围骨折；（ⅲ）术后早期并发症，如浅表切口并发症、深部感染、切口内血肿、深静脉血栓形成、肺动脉栓塞、消化道应激性溃疡、早期髋关节脱位双和下肢严重不等长；（ⅳ）远期并发症，如术后假体周围骨折、髋臼和股骨柄无菌性假体松动、异位骨化和假体周围感染等。髋关节功能采用Harris髋关节功能评分量表[7]评估，髋部疼痛采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS 评分）[8]评估，在标准骨盆正位片上依据Pradhan方法[9]测量髋臼假体的外展角和前倾角，按Brooker分型[10]评估髋关节置换术后异位骨化。

1.7 统计学分析

采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料结果用均数±标准差（±S）的形式表示，以t检验法进行组间差异比较；计数资料以（%）表示，组间以卡方检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访时间12～18个月，平均随访时间14.5个月，无患者失随访。Harris评分术前(35.0±3.2)分，术后1个月(84.2±7.1)分，末次随访(90.2±7.8)分，术后评分改善明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）；VAS 评分术前(5.1±2.0)分，术后 1个月(2.1±0.8)分，末次随访(1.6±0.5)分，术后评分改善明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。影像学随访显示所有假体均骨性固定，未见假体纤维连接、松动或移位。手术时间(33.8±10.2)min，手术出血量(150.8±30.1)mL，切口长度(8.2±1.7)cm；患者住院时间为(5.2±0.7)d；髋臼杯平均前倾角为(16.3± 4.7)°，外展角为(43.5± 3.4)°，113髋（90.4%）髋臼假体的前倾角和外展角位于Lewinnek[11]“安全范围”内。所有患者未见血管神经损伤及心脑血管事件；术后肌间静脉血栓5例5髋（4%），未见下肢DVT发生；随访影像学见1例异位骨化发生，为Brooker I型；术后后脱位1例1髋（0.8%），经闭合复位后人工关节稳定，随访16个月间无再次脱位发生；术后伤口红肿渗液1例1髋（0.8%），清创术后缝合原切口未置放引流管，住院输注广谱抗生素一周后，伤口顺利愈合，出院后随访结果良好，无假体周围深部感染发生；双下肢不等长1例2髋（1.6%），术后假体差1.7 cm，患者未主诉明显不适，出院后告知患者短缩肢体穿戴增高鞋垫；术后1个月主诉大腿前侧麻木或疼痛3例3髋（2.4%），后经随访3月后消失。

3 讨论

3.1 LDAA治疗非创伤性ONFH的优势和不足

非创伤性ONFH作为ONFH的主要类型，其特点是发病率高，病因复杂，病史长，青壮年、男性病人居多，期望值较高，但就诊时往往股骨头已塌陷变形。在美国，非创伤性ONFH的患者每年高达2万例，在我国病人总数更是高达500万～700万[12]。临床上公认采用THA治疗终末期非创伤性ONFH，DAA因更符合快速康复的原则，越来越受到骨科医生的青睐。LDAA的优势在于：①理论上不损伤软组织、血管及神经；②术中出血少，术后疼痛轻、康复快，尤其适合非创伤性ONFH的年轻患者；③能有效缩短平均住院日和降低住院花费[13]；④不损伤臀中肌，术后步态恢复好[14]；⑤对后方结构损伤少，脱位率低，可早期做盘腿、穿袜子、跷二郎腿等动作；⑥侧卧位便于单侧消毒，便于显露股骨和术中更换体位；⑦对于代偿性脊柱矢状面畸形的患者，侧卧位可避免术后下腰痛发生；⑧很多非创伤性ONFH病人做过保髋手术，其前侧的手术疤痕可利用为本次的手术切口。LDAA的不足之处在于：①双侧同期THA时需要更换体位消毒；②术中难以直接比较双下肢的长度。但是，本研究队列中术后病人双下肢长度差异小，基本视为等长，仅一例出现双下肢长度差异＞10 mm。术中间接测量双下肢长度的方法较多，其中比较可靠的依据是参照截骨前在股骨大转子和髋臼上缘预设的两点间距以及股骨头中心点和经大转子顶点水平线的距离。同时，在麻醉满意的基础上，如果试模时复位过于困难或轻松，须警惕肢体的延长或缩短。

3.2 LDAA理想患者的选择

Stone等[15]在对其大样本队列研究的前100例患者做了严格的筛选，100例后则在初次THA中常规使用DAA，其手术时间在100例后反而增加，并发症率也提高了。为此，在学习DAA初期可以筛选较为“简单”的病例，缩短学习曲线，减少并发症的发生。理想病人的条件[16]符合以下几点：①患侧髋关节活动度不应太差，便于术中旋转暴露髋臼及股骨；②股骨侧解剖条件好：股骨颈长；股骨颈干角大，股骨偏心距良好；③髋臼侧尽量满足解剖条件好，即髂骨翼窄，髂前上棘不突出，髋臼后壁无需处理的骨缺损；④骨盆不倾斜或骨盆倾斜不严重；⑤偏瘦病人，肌肉不发达，BMI≤28 kg/m2。很多非创伤性ONFH病人因长期大量饮酒或服用激素导致肥胖，因其髋关节前方脂肪层较厚影响髋臼显露，腹部膨隆阻挡股骨侧扩髓，导致传统前方入路手术显露和操作均困难。同时，前路伤口离腹股沟较近，容易引起伤口感染，术前应注意皮肤准备。但是，Purcell等[17]的研究指出，在BMI≥35 kg/m2的肥胖患者中，DAA组较传统后路组的伤口并发症和深部感染率无明显差异。Antoniadis等[18]对比了接受DAA的肥胖病人和非肥胖病人术后并发症率和翻修率，认为虽然肥胖病人术后不良事件的发生率更高，但仍取得了良好的影像学结果和功能疗效。前述研究均是建立在仰卧位DAA基础上，而侧卧位时患者腹部脂肪及臀部软组织由于重力作用远离手术区，术中不影响髋臼及股骨近端的显露，扩大了DAA手术的适应症。本研究中纳入BMI≥30 kg/m232髋，仅一例术后出现切口周围皮肤浅层感染，为术后未遵医嘱按时换药导致，发现后再次入院清创术后缝合原切口，未置放引流管，住院输注广谱抗生素一周后，伤口顺利愈合，出院后随访结果良好。

3.3 LDAA的学习曲线和并发症的预防

DAA是公认的学习曲线较长的手术技术之一，Steiger等[19]认为DAA的学习曲线为50～100例之间。刚接触DAA的骨科医生会出现各种并发症，例如：肌肉挫伤、切口血肿、股外侧皮神经损伤[20]、大粗隆滑囊炎[21]、髋臼骨折、股骨骨折（包括股骨干的裂纹骨折和大粗隆处骨折）等，且这些并发症会在学习曲线中持续存在，这往往使初学者望而却步。Hartford等[22]回顾性分析了500例接受初次DAA的患者，发现研究队列中最初100例患者的股骨侧假体周围骨折发生率高达9%，其中术中骨折发生率为7%。此外，DAA采用平卧位，复位时需要专用昂贵的骨科手术床，术中使用特殊的手术器械[3]，进一步增加了DAA的学习难度。LDAA对传统DAA的手术技术进行了改良，侧卧位的体位摆放更符合髋关节外科手术习惯，便于显露股骨，且术中使用普通的手术床和手术器械，一般医院医师均可开展。本研究的手术并发症发生率为4.8%，有文献报道为3.6%～15.9%[15,22-23]，且大部分集中在前20例病例，说明LDAA的学习曲线不是很长，随着术者熟练程度的提升和对并发症的充分认知，手术的疗效趋于稳定。LDAA术中需要注意的要点有：①保护股外侧皮神经：辨认阔筋膜张肌后，于缝匠肌与阔筋膜张肌间的间隙外侧约1.5 cm处切开阔筋膜张肌筋膜，将阔筋膜张肌内侧缘与筋膜钝性分离，不常规显露股外侧皮神经以达到保护目的；②若股骨头难以取出，可在股骨颈上方二次楔形截骨取出，取出时避免边缘划伤肌肉及皮肤；③髋臼螺钉的置入：早期学习时置钉时易穿透髋臼内侧皮质，或未置于髋臼壁的内上象限，必要时应透视；④若股骨近端难以显露，应逐步松解切除后方关节囊后上方、前内下方，必要时逐步松解闭孔内肌腱联合腱、闭孔外肌和梨状肌，不可盲目扩髓以免引起股骨骨折；⑤植入股骨假体柄时，需紧贴外侧壁，髓腔锉要对准股骨内上髁的方向；⑥在关闭切口前，应仔细检查旋股外侧动脉升支止血块，以防因反复旋转肢体和拉钩拨撬导致的止血块脱落，继而迟发性血肿；文献[24]表明，突破学习曲线后，DAA的出血量、切口长度、手术时间、并发症率逐渐下降，带来的满意的早期疗效并实现患者的快速康复。本研究的不足之处在于病例数较少，随访时间较短，难以观察到远期并发症。

4 小结

侧卧位直接前方入路人工全髋关节置换术治疗非创伤性股骨头坏死可以获得满意的近期疗效，患者术后关节功能明显改善，并发症发生率低，但远期疗效仍需进一步随访。