康柏西普辅助玻璃体切除联合人工晶体植入手术与序贯手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变对比研究

储昭节,王 彤,潘小燕,尹 妮,范晶晶

西安市第一医院眼科(西安市眼科医院·陕西省眼科研究所)(西安710002)

增殖性糖尿病视网膜病变(Proliferative diabetic retinopathy,PDR)是一种严重的致盲性眼病。常表现为玻璃体积血，玻璃体视网膜增殖，牵拉性视网膜脱离等[1-2]。流行病学研究发现糖尿病患者白内障发病提前，白内障加重[3]。

睫状体平坦部玻璃体切除术(Pars plana vitrectomy ，PPV)是治疗PDR常见的手术方式。由于PDR患者常并发不同程度的白内障，玻璃体切除术也可加速白内障的形成[4]，术者的手术设计需考虑行PPV联合白内障超乳人工晶体植入或行单纯玻璃体切除术，后续行白内障手术。但两种手术选择仍存在争论，国内外研究也有不一致的报道。

抗血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)药物已广泛应用于PDR患者，可明显缩短玻璃体切除手术时间以及减少手术并发症[5]。本研究回顾分析康柏西普辅助下玻切联合白内障手术与序贯手术治疗PDR的临床资料，对比治疗效果和并发症情况。

对象和方法

1 研究对象 本研究为回顾性病例研究。2017年3月至2018年6月就诊于西安市第一医院眼科诊断为PDR的患者共48例56眼纳入本研究。疾病诊断标准依据我国1984年DR分期，手术前眼底不清患者以手术中所见为准。所有患者均合并不同程度的白内障，晶状体核硬度(按照Emery硬度分级标准)均为 Ⅱ～Ⅲ级核。Ⅳ级核及以上排除。排除外伤性白内障，葡萄膜炎并发白内障等，排除糖尿病视网膜病变以外的眼底病变继发的玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等。所有患者术前1周行玻璃体注射康柏西普注射液0.05 ml。其中28例32眼行玻璃体切除联合白内障超声乳化人工晶状体(IOL)植入术，称A组；其中20例24眼行1期玻璃体切除术，2期行白内障超声乳化IOL植入，或联合硅油取出，称B组。两组患者的临床资料(表1)，年龄、糖尿病病程、糖尿病视网膜病变分期及晶状体核硬化程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

2 术前准备及手术

2.1 术前准备：眼部检查：患者术前常规行裂隙灯、眼底检查，眼部B超，A超(或IOLmaster)，角膜内皮，眼底照相，验光检查，部分患者行FFA检查。术前行常规心电图，血压，血糖，肝肾功，出凝血检查。排除严重影响手术的全身疾病。术前控制血糖、血压。

2.2 手术方法：所有患者术前一周行玻璃体腔注射康柏西普注射液，注射严格按内眼手术准备，常规消毒后上方角膜缘后4 mm，注入康柏西普0.05 ml。

表1两组患者的临床资料比较

A组：玻璃体切除术联合白内障超声乳化：采取23G微创玻璃体切除术，设备为：Alcon Constallation玻切超乳一体机，非接触眼底广角成像系统。常规局部麻醉，聚维酮碘结膜囊消毒后，11：00位3.2 ml透明角膜切口，3：00位辅助侧切口，前房粘弹剂填充后行连续环形撕囊，囊环直径约5 mm，水分离、水分层，转核，囊袋内超声乳化吸出晶状体核，I/A抽吸晶状体皮质。睫状体平坦部穿刺行标准三通道玻璃体切除，助手顶压彻底清除周边基底部玻璃体，小心分离、剥离或切除增殖膜，升高灌注压或电凝辅助止血。全视网膜光凝。部分患者行重水置换，气液交换、玻璃体腔硅油填充，7-0可吸收线缝合巩膜切口。玻璃体手术完成后行人工晶状体植入，根据病情术后3～6个月行硅油取出。B组：玻璃体切除方法同A组。部分患者为水眼，术后3～6个月行白内障超声乳化，植入人工晶状体，术中采取后节辅助。部分患者为硅油眼行白内障超声乳化人工晶体植入联合硅油取出。白内障超声乳化同前，睫状体平坦部穿刺，建立灌注和硅油抽吸通道。彻底清除玻璃体腔硅油，检查视网膜后缝合巩膜切口。

2.3 术后处理及随访：术后常规抗生素眼液、非甾体抗炎眼液、激素类眼液局部用药4～6周，部分患者使用睫状体麻痹剂防止瞳孔粘连。术后随访时间为6～9个月。定期记录最佳矫正视力，眼压，并发症情况等。术后根据病情行荧光素眼底血管造影(FFA)检查，视网膜光凝或抗VEGF治疗。最佳矫正视力(BCVA)提高大于等于2行表示视力改善。

3 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件分析数据，计量资料采用t检验，计数资料及组间率的比较采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 两组视力改善情况比较 最后一次随访的最佳矫正视力，A组视力改善情况为62.5%(20/32)；B组为66.7%(18/24)。

2 两组术中情况比较 术中所有患者均行视网膜光凝，部分患者根据病情行电凝止血、重水置换、硅油填充或灌注液填充。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2 。

3 术后并发症 A组前房渗出反应发生率为25%(8/32),B组为0；A组新生血管性青光眼(Neovascular glaucoma，NVG)的发生率为15.6%(5/32)，B组为0。两组比较差异有统计学意义(P>0.05)，A组前房渗出反应和NVG的发生较B组高。两组一过性高眼压分别为9例和 3例、黄斑水肿7例和 4例、术后再发玻璃体积血3例和 2例，后发性白内障4例和 2例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2两组术中情况[例(%)]

讨 论

PPV是治疗PDR的有效手段。PDR患者常并发白内障，且玻切术后白内障可能会加速形成。随着微创玻璃体视网膜手术和白内障手术设备和技术的不断提高，国内外不少研究者采取行PPV联合白内障超乳人工晶体植入，并获得了良好的治疗效果[6-9]。联合手术的优点有：同期摘除晶状体，可明显改善屈光间质，有利于充分处理玻璃体基底部和周边网膜病变，有利于术中行充分周边部视网膜光凝；减少了手术次数，减轻患者负担、降低费用；手术同期植入人工晶状体有利于快速恢复视力。可能存在的缺点：手术炎症反应较重，前房渗出反应，NVG的发生率较高。

序贯玻璃体切除术和白内障超声乳化人工晶状体植入术也是PDR手术的另一种路径[9]。可能的优点有：减轻玻璃体手术的炎症反应和并发症；有利于术后周边部视网膜光凝的补充。缺点有：玻璃体切除术后白内障手术难度增加，悬韧带损伤，后囊破裂，晶状体核坠入玻璃体腔的风险增加；增加患者负担。

目前两种手术路径各有利弊，仍存在争论。我国PDR患者病情普遍较重，血糖、血压控制较差，术后用药、随访依从性较差。相关的研究及手术对比缺乏。康柏西普广泛应用于PDR患者，研究提示能显著缩短手术时间，减少术中出血及术后并发症[10]。本组研究中纳入的PDR患者病情普遍较重，均采取康柏西普玻璃体切除术前一周眼内注射； 患者的术后BCVA改善无明显差异，两组分别有62.5%、66.7%视力得到改善。说明联合手术或序贯手术均能有效改善患者的视功能，与文献报道类似的研究一致[6,9]。

A组的前房炎症反应较重，术后患者存在虹膜后粘连，可能的原因为A组的手术时间更长，超乳常无红光反射辅助，Yang的研究也有类似的结果[9]。联合手术可能影响了血视网膜、血-房水屏障，相关的炎症因子分泌增加，形成虹膜粘连。但一过性高眼压发生率两组无明显差异。

PDR玻切术后NVG的发生率在2%～18%，本组研究显示A组为15.6%；B组未发生。目前PDR玻切术后继发NVG的确切原因尚不清楚，研究报道相关的危险因素有前后联合手术，术前存在的虹膜、房角新生血管，男性，术后视网膜脱离等[10-13]。 A组的NVG的发生较多，可能的原因有手术造成的VEGF等因子的生成增加，促进新生血管生成。既往有研究发现术后存在NVG或玻璃体出血的眼内VEGF水平明显升高[14]。序贯手术炎症反应轻，可能会减少VEGF以及其他炎症因子的释放。 笔者认为术后视网膜激光补充不足，患者全身情况等也可能造成NVG的发生。另外，部分研究提示术前抗VEGF治疗可能减少NVG的发生。但本组患者仍较多发生NVG，NVG的相关危险因素仍待进一步研究。

两组患者术中使用电凝、激光、重水置换、硅油填充的比例无明显差异，分析可能本研究中两组玻璃体视网膜病变严重程度的患者比例相仿，PDR玻切术中，一些严重患者继发牵拉性视网膜脱离、视网膜裂孔等常使用重水置换及硅油填充。

术后并发症如再次玻璃体出血，两组分别为9.4 %和8.3%，发生无明显差异。文献提示PDR玻切术后玻璃体积血(VH)发生率为10.8%～32.4% ，PDR患者VEGF表达明显升高，联合抗VEGF能减少术后VH[15]，与本组资料符合。术后黄斑水肿的发生率，以及后发性白内障均无明显差异。分析原因可能与患者PDR病情相关。

总之，本研究采取康柏西普术前用药，两种手术方式均能有效改善患者视力，联合手术较序贯手术的前房渗出反应和NVG较高。联合手术可能引起更多的炎症反应，在实际工作中如何采取手术方式尚需更多大样本量的病例对照研究。