内镜下十二指肠乳头小切开联合柱状气囊扩张治疗胆总管结石

袁学敏，吴 琼，孔庆印，姜开通，王爱华，谭 鹏2，张秀田

(1 临沂市人民医院，山东 临沂 276003；2 山东医学高等专科学校)

目前，行内镜下括约肌切开术(EST)治疗胆总管结石已逐渐代替外科手术。该术式后虽然取石较为容易，但对乳头功能会造成永久性破坏，其并发症发生率高[1]。十二指肠乳头球囊扩张术(EPBD)治疗胆总管结石，不需要切开乳头括约肌，保留了其功能，并发症的发生率低，但该法适应证是结石小于10 mm，对于较大结石易引起结石嵌顿，且该方法导致的胰腺炎发生率高[2]。Ersoz等研究表明，对于直径大于10 mm的胆总管结石，采用小切口EST联合EPBD (EST-EPBD)治疗，并发症发生率低，相对单独EST明显提高胆总管结石的成功率。为此，本研究对EST和EST-EPBD的疗效及其并发症进行了比较，现报道如下。

1 资料和方法

1.1病人资料 选取2016年1月—2018年7月本院收治的363例胆总管结石患者，其中男218例，女145例；年龄21～59岁，中位年龄48岁；95例为胆总管结石合并胆管炎，58例胆总管结石术后或胆囊切除术后复发，67例肝内胆管结石合并胆总管结石，单纯原发性胆总管结石143例。纳入标准：经超声、CT或核磁共振胆管造影术确诊；结石直径>10 mm。排除标准：年龄≥60岁或<18岁；急性胰腺炎；凝血障碍；原发性硬化性胆管炎；胆总管囊肿；妊娠；结石直径>30 mm；胰脏癌、胆管癌或壶腹癌。将入选患者采用随机数字表法分为EST组(181例)和EST-EPBD组(182例)。所有患者均签署知情同意书，本研究得到医院伦理学委员会批准。

1.2方法 采用Olympus TJF260V电子十二指肠镜、切开刀、黄斑马导丝、CRE及南京微创气囊导管、碎石篮、Olympus高频电工作站。患者术前15 min肌注地西泮10 mg、丁溴东莨菪碱20 mg、哌替啶50 mg。EST组于十二指肠乳头予10～12 mm切口。EST-EPBD组采用3～5 mm小切口，且切口直径小于十二指肠乳头开口到缠头皱襞的1/3，根据扩张的胆总管直径和结石大小选择球囊类型，一般为10～15 mm，球囊沿导丝插入，导管内注入造影剂，用于X线检查，球囊内压力保持10～20 s；抽出造影剂，释放球囊压力，取石球囊或网篮取石。两组术中根据情况决定是否采用“碎石篮”碎石。术后即行造影证实结石是否取出。所有患者术后均行常规鼻胆道引流，术后2 d再行造影证实有无残留结石。

1.3指标评定 根据Cotton制定的标准评价并发症及临床疗效。术后1、6、12个月进行临床随访检查。

2 结果

2.1两组相关指标比较 EST-EPBD组的成功率高于EST组，需要碎石的病例及手术时间少于EST组，见表1。

表1 两组手术指标的比较

2.2两组近期并发症的比较 术后1周，EST-EPBD组和EST组出血发生率分别为1.1%(2/182)和7.2%(13/181)，两组比较有统计学意义(χ2=7.01，P<0.01)；急性胰腺炎的发生率分别为7.1%(13/182)和6.1%(11/181)，穿孔发生率分别为0%和1.7%(3/181)，二者比较均无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组远期并发症的比较 EST-EPBD组和EST组6个月内胆道感染的发生率分别为1.1%(2/182)和3.3%(6/181)；1年内胆道感染的发生率分别为2.7%(5/182)和7.2%(13/181)。两组二者比较均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前，EST术是胆总管结石首选的微创治疗手段，但该术可能永久性地损害Oddi括约肌的功能，有研究显示EST术后结石复发率为2%～16%，急性胆管炎发生率为1%～6%，其并发症的发生率会随着随访时间的增加而增加。EPBD术也是治疗胆总管结石的方法，能弥补EST术的缺点，但适应证狭窄。有研究显示，将二者结合其发生并发症的风险显著低于单独EST术[3]。本研究采用小切口EST-EPBD术，结果显示，其初始成功率高于EST组，术中需要机械碎石的比例、手术时间及近期并发症的发生率均低于EST组。提示，小切口EST-EPBD术比单纯EST术具有更好的疗效。在手术过程中，由于超过12 mm的大球囊扩张也可能会对乳头括约肌造成永久性的破坏，因此，对于直径较大的结石，难以取出时，需用碎石篮先行碎石后再取石，以免球囊过度扩张引起并发症的发生。

综上所述，小切口EST-EPBD术治疗胆总管结石，成功率高，手术时间短，并且显着降低早期并发症和术后胆系感染的风险。但本研究随访时间只有1年，其远期效果有待进一步评估。另外，需要多中心、大样本的研究来进一步验证该术式的疗效。