腹壁瘢痕POSAS评估对再次剖宫产时产妇发生盆腔粘连情况的预测价值

吴淑贞，秦竞霞，陈婷，李杨，王惠云

(广东省佛山市妇幼保健院产科，广东 佛山 528000)

剖宫产术是指不经过自然产道而通过切开孕妇腹壁及子宫娩出胎儿的手术，是一种成熟的处理难产、高危妊娠挽救母儿生命的手术分娩方式。但随着剖宫产率逐渐增高，剖宫产术引起的近、远期并发症严重威胁着母儿的健康。国内外研究显示，剖宫产术后对母体影响的总并发症高达28.3%[1]。近年来，我国剖宫产率呈现迅速上升趋势。前次剖宫产术后的恢复情况直接影响再次剖宫产并发症的发生，若初次剖宫产术后形成严重粘连，则再次进行剖宫产手术时大大增加了手术难度和风险，膀胱损伤、肠管损伤、产后出血等并发症相应增多，对产妇极为不利[2]。目前国内外对再次剖宫产术患者，在术前尚缺乏有效的方法预测或诊断其盆腔粘连程度，术前如何对初次剖宫产术后是否形成严重粘连进行有效预测，从而制定相应干预措施，降低术后并发症的发生，值得产科医生们研究[3]。本项目拟通过探讨腹壁瘢痕POSAS评估对再次剖宫产产妇发生盆腔粘连的预测价值的研究，腹壁瘢痕POSAS评估或能成为术前对手术并发症的有效预测与防治方法，从而减少再次剖宫产术后并发症的发生，保障母婴安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2018 年 1 月至6 月在佛山市妇幼保健院分娩的行第二次剖宫产术的疤痕子宫孕妇100例，术前进行腹壁瘢痕POSAS评估，根据评分结果，将POSAS≥56分的孕妇分为瘢痕严重组(研究组，50例)，将POSAS<56分的孕妇分为瘢痕轻微组(对照组，50例)。研究组产妇年龄(29.3±4.2)岁；身高(158.8±12.9)cm；体重(53.3±8.6)kg；孕周37～41周，平均(38.1±1.5)周；距上次剖宫产时间2～5年，平均(1.5±0.5)年；怀孕次数2～5次，平均(2.9±0.6)次；生产次数1～3次，平均(1.6±0.5)次。对照组产妇年龄(28.0±4.5)岁；身高(158.3±12.8)cm；体重(52.7±8.4)kg；孕周37～41周，平均(38.5±1.3)周；距上次剖宫产时间2～5年，平均(1.8±0.6)年；怀孕次数2～5次，平均(2.8±0.5)次；生产次数1～3次，平均(1.5±0.3)次。两组产妇的一般资料比较差异均不显著(P>0.05)。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 ①42 周>孕周≥37 周；②第一胎有剖宫产史并使用腹部横切口、子宫下段横切口的方式，本次生育二胎选择择期剖腹产分娩的经产妇；③此次妊娠距前次剖宫产术间隔时间≥2 年；④愿意参与全程的相关监测及检查。

1.2.2排除标准 ①瘢痕体质者；②具有抽烟或吸毒史者；③第一次剖宫产术后有伤口感染、发热、产后出血等近远期并发症的产妇；④本次妊娠有前置胎盘、胎盘植入、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等妊娠合并症的产妇；⑤严重内外科合并症者；⑥精神分裂症、酒精依赖、人格障碍以及其他可以诊断的精神障碍产妇；⑦既往有其他腹部手术史的产妇。

1.3 方法

1.3.1腹部瘢痕POSAS 评估 运用POSAS 评估量表，术前对研究对象的腹部的瘢痕外观进行评估。POSAS 量表分为两个部分，即观测者的评价(OSAS)和产妇的评价(PSAS)。OSAS 包括5 个参数，即充血程度、瘢痕颜色、瘢痕厚度、瘢痕表面平整程度、顺应性，每一参数均划分为10 个级别；OSAS 最低为5 分，代表正常皮肤；最高为50 分，代表瘢痕外观最差。PSAS 包括6 个参数，即疼痛、瘙痒、瘢痕颜色、瘢痕硬度、瘢痕厚度、瘢痕表面平整程度，最低为6分，代表正常皮肤；最高为60 分，代表瘢痕外观最差[4]。

1.3.2术中对研究对象的盆腔粘连程度进行评估 运用国际上公认的盆腔粘连程度评估量表More Comprehensive Adhesion Scoring Method(MCASM)。该量表将盆腹腔划分为23 个点，详细描述相粘连的点的位置，并根据其粘连面覆盖的面积或长度的百分比，对粘连的严重程度和粘连范围进行评分，最低为0 分，最高为6 分，最终计算每个粘连点的评分的总和[5]。

1.4 观察指标

收集所有纳入研究对象的相关资料，建立资料档案。资料的收集采用统一设计的调查问卷； 收集的资料包括：分娩前，产妇的基本人口学特征情况(年龄、孕周、身高、体重等)；术中一般情况，包括手术时间、术中出血量、术中盆腔粘连程度；分娩后，近期并发症的发生，包括近期产后出血、产褥感染、腹部切口感染、不完全性肠梗阻及膀胱或肠管损伤。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组产妇的一般资料比较

两组产妇的一般资料比较差异均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.2 两组产妇的术中一般情况比较

研究组产妇的手术时间、开腹至胎儿娩出时间均显著高于对照组(P<0.05)，术中出血量显著多于对照组(P<0.05)。具体见表2。

2.3 两组产妇的术中盆腔粘连程度比较

研究组产妇的术中盆腔粘连发生率显著高于对照组(P<0.05)，其中轻度粘连比例显著低于对照组(P<0.05)，中度粘连、重度粘连比例均显著高于对照组(P<0.05)。具体见表3。

2.4 两组产妇分娩后的近期并发症发生情况比较

两组产妇分娩后的近期产后出血、产褥感染、腹部切口感染、不完全性肠梗阻及膀胱或肠管损伤的发生率均没有显著差异(P>0.05)。具体见表4。

表1 两组产妇的一般资料比较

表2 两组产妇的术中一般情况比较

表3 两组产妇的术中盆腔粘连程度比较(例/%)

表4 两组产妇分娩后的近期并发症发生情况比较(例/%)

3 讨 论

患者与观察者瘢痕评价量表(POSAS)是2004 年由Draaijers 教授最先提出的国际公认的瘢痕评估量表[6]。研究表明[7]，腹壁瘢痕的愈合情况在一定程度上提示术后恢复情况，吴小华教授、李晓琦博士的研究中证实了实施腹根治性子宫颈切除术术后的病人，腹部疤痕严重的患者术后宫颈狭窄的发生率也较高[8]；澳大利亚的Wallace 教授的研究发现[9]，疤痕外观愈差的烧伤患者的术后并发症发生率愈高，住院时间愈长，术后生活质量愈差；以上研究表明，腹壁瘢痕的愈合情况及外观评估在一定程度上提示术后恢复情况。

近年来，国外开展的随机对照研究发现，腹部瘢痕外观较差的经产妇行再次剖宫产术中的腹腔内粘连的程度愈严重[10-11]。由此可见，腹部瘢痕外观评估，即运用POSAS 量表对腹壁瘢痕外观进行评估，有可能成为再次剖宫产产妇发生盆腔粘连及近期并发症的预测指标。本研究结果表明，研究组产妇的手术时间、开腹至胎儿娩出时间均显著高于对照组(P<0.05)，术中出血量显著多于对照组(P<0.05)，术中盆腔粘连发生率显著高于对照组(P<0.05)，其中轻度粘连比例显著低于对照组(P<0.05)，中度粘连、重度粘连比例均显著高于对照组(P<0.05)，和上述相关医学研究结果一致。两组产妇分娩后的近期产后出血、产褥感染、腹部切口感染、不完全性肠梗阻及膀胱或肠管损伤的发生率均没有显著差异(P>0.05)，考虑可能与样本量较少，其疾病发生率低有关。

总之，腹壁瘢痕POSAS评估对再次剖宫产时产妇发生盆腔粘连情况的预测价值高，值得在临床推广。