早期动脉血乳酸水平及乳酸清除率在AIDS合并马尔尼菲篮状菌病患者中的监测价值

冯凯，黄齐，林焕兴，李粤平，李凌华

(广州市第八人民医院感染科，广东 广州 510060)

马尔尼菲篮状菌病(talaromycosis marneffei，TSM)在我国南方，尤其广东、广西等地区域性流行[1]，并且好发于免疫功能受损的患者[2]，是人免疫缺陷病毒/艾滋病(HIV/AIDS)患者常见的机会性感染，也是重要的致死原因。作为AIDS机会性感染的一种，马尔尼菲篮状菌(Talaromyces marneffei，TM)引起的感染一旦未经治疗，病死率可达100%。同时，TSM病情隐匿，临床症状复杂多样，在明确诊断时，一般已处于相对严重的阶段。这就需要一项指标，对病情进行评价。乳酸作为一项反映细胞内缺氧以及外周组织灌注的敏感指标[3]，在发生TSM时，往往会有所升高，同时监测方法简单、容易操作，可推广普及[4]，因此，通过动态观察患者入院之后的不同时间段血乳酸水平、乳酸清除率(lactate clearance)，分析它在AIDS合并TSM感染中进行评估的监测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年我院收治的AIDS患者46例。所有患者HIV抗体经过蛋白印迹法确证试验(WB)检测均阳性，同时所有病例的血培养TM均提示阳性，诊断为播散性TSM。根据患者的病情转归，分为存活组、死亡组。其中，存活组31例，男26例，女5例；死亡组15例，男13例，女2例。所有均取得知情同意。

1.2 入选标准

所有病例入院时即刻抽取动脉血检测，乳酸水平均大于2.2 μmol/L。采用规格为VITROS 350的全自动生化分析仪进行检测。

1.3 排除标准

入院前曾接受碳酸氢钠、乳酸林格氏液或者醋酸注射的患者；有恶性肿瘤、糖尿病、中毒、手术后、肝肾基础疾病等的患者[5-6]。

1.4 研究方法

所有患者入院后，均给予积极的抗感染以及支持对症治疗，于治疗6 h后测定动脉血乳酸水平。按文献[7]的公式计算乳酸清除率。然后比较两者患者的乳酸水平及乳酸清除率。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 一般情况比较

两组患者的年龄、性别比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 动脉血乳酸水平及乳酸清除率比较

存活组在入院时、治疗6h的动脉血乳酸水平均低于死亡组，而且存活组的乳酸清除率均明显高于死亡组，两者比较差异存在统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者的年龄、性别比较

表2 两组患者的乳酸水平及乳酸清除率比较

3 讨 论

AIDS已经威胁着国民的健康，是一个公共卫生的难题，至今为止，HIV疫苗的研制进展仍然存在诸多困难[8-9]。作为一种机会侵袭性致死性感染，TSM是东南亚及我国南方AIDS患者的最常见合并的侵袭性真菌病之一。有文献报道，截止至2009年，我国的广东地区AIDS合并TSM的比例高达10.3%～21.4%[10]。所以，必须提高对TSM的重视，为改善预后创造条件。

有多项研究均证实，机体低灌注不能被早期识别，是感染时出现多器官功能衰竭的重要原因，乳酸作为细胞无氧代谢的终产物，是反映组织灌注的敏感指标[11]。如果机体发生感染，组织缺氧会增加血乳酸水平[12-13]。本次研究当中的46例患者，入院时血乳酸水平均升高，提示感染引发了低灌注，病情处于严重阶段。

本研究结果显示，存活组和死亡组的对比当中，两组患者的年龄、性别比例的比较均无统计学意义(P>0.05)；但是，存活组在入院时、入院治疗6h的动脉血乳酸水平均低于死亡组，而且存活组的乳酸清除率也明显高于死亡组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。这就说明，病例的动脉血乳酸水平越高、乳酸清除率越低，病情就越重，预后就越差，可以作为评价疾病严重程度和评估预后情况的指标[14]。

另外，有研究显示，采取科学、合理的治疗措施以及有效的对症支持治疗，尽快地恢复动脉血乳酸水平，对改善患者的预后有积极意义[15]。有鉴于此，本研究的所有病例，除了常规的抗感染治疗，还积极予以营养、补碱以及扩容等支持治疗，并根据肝肾功能、造血功能以及心肺功能的情况，适当选择血液透析、持续肾替代治疗(CRRT)、输血、上呼吸机等，治疗手段的差异会否对乳酸清除率乃至预后产生影响，仍有待进一步研究。

总之，HIV/AIDS合并TSM，存在起病隐匿、病情严重、症状多样的特点，而动脉血乳酸水平、乳酸清除率能够在床旁操作、简单计算，动态监测有助于筛选出早期的危重患者，把治疗的窗口前移，并且有助于明确治疗目标，从而提高治疗效果，尽可能降低病死率。