阴茎结核合并葡萄球菌感染1例报告

胡道远,孙兆林,罗光恒

(1.贵州医科大学研究生院,贵州贵阳 550001；2.贵州省人民医院泌尿外科,贵州贵阳 550002)

泌尿生殖系统结核中阴茎结核罕见,在1 194例我国皮肤结核患者中,阴茎结核大约占0.4%[1],在男性生殖系统结核中,阴茎结核大约占1%。本院收治1例病程1年，在外院以普通感染治疗无效，最终确诊为结核分支杆菌与葡萄球菌混合感染的患者，报告如下。

1 病例报告

患者男性,65岁,体健,1年前出现阴茎前端包皮下硬结,初为米粒大小,逐渐增大呈花生大小,略突出皮面与周围皮肤界限清晰,无疼痛等主观不适,患者及其家人无结核病史及接触史。6月前于当地医院口服抗生素治疗2周无效,因而行硬结切除加包皮环切术。患者诉硬结切除不完全,残余病灶逐渐增大,其余术区甲级愈合。于我院就诊前1月硬结表面反复破溃、愈合,每次破溃时流出少量脓液,当地医院予口服磺胺及输青霉素治疗2周无效,遂往我院就诊,查体见阴茎前端左侧靠近冠状沟处硬结,表面见多个小孔状溃疡,并有少许脓性分泌物,硬结向左侧阴茎海绵体根部延伸；双侧输精管无增粗,睾丸、附睾无肿大。作者回忆既往1例踝关节结核的鼠咬状外观,为排除结核性病变,用拭子进入破溃的硬结蘸取液体进行细菌培养及结核脱氧核糖核酸(tuberculosis-deoxyribonucleic acid,TB-DNA)检测,结果脓液TB-DNA阳性,细菌培养出耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌,梅毒及人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)检测均为阴性,胸片示双上肺陈旧性钙化灶,泌尿系超声未见异常,尿常规白细胞5～8/高倍镜视野(high power field,HP),红细胞5/HP。患者长期应用抗生素无效,可能为结核寒性脓肿合并细菌感染,也可能皮肤菌群污染,遂根据药敏予哌拉西林钠他唑巴坦钠3 d,复查细菌培养阴性,硬结表面的破溃小孔已经基本闭合,但隆起的硬结没有消失(图1)。后作者开始予抗结核治疗,嘱患者行6个月短程疗法,3个月后随访,患者诉硬结无破溃流脓,较前缩小。

图1 阴茎结核合并葡萄球菌感染患者大体观

阴茎左侧硬结,可见硬结表面有多个小孔状溃疡,触诊硬结向阴茎根部方向延伸,与阴茎海绵体左侧连接。

2 讨 论

阴茎结核的病原体主要是人结核分枝杆菌,获得性免疫缺陷的患者可能发生隐匿分枝杆菌导致的阴茎结核,膀胱移行上皮细胞癌保留膀胱术后予卡介苗膀胱灌注的患者可能出现牛结核分枝杆菌导致的阴茎结核[2]。

阴茎结核可分为原发性阴茎结核和继发性阴茎结核(直接蔓延、血液、淋巴),文献报道的结核多为原发性[3]。早期欧美报导的原发性阴茎结核多见于儿童,与犹太割礼或者不清洁的非宗教性的包皮环切术相关。性接触也可传播导致阴茎结核,由于龟头黏膜比阴茎体的角化上皮更易接种结核菌,此途径导致的阴茎结核多发生在龟头[4]。本例未发现泌尿系统结核病变,因此继发性阴茎结核可能性较大。

阴茎结核早期通常表现为包皮皮下、海绵体或龟头的硬结,硬结可逐渐增大,无痛或微痛,逐渐出现溃疡,溃疡有时呈鼠咬状,表面有小孔[5],本例即表现为该典型过程。除硬结及溃疡外,阴茎结核还可表现为龟头与包皮的红斑、阴茎的肿胀、勃起功能障碍等。阴茎结核侵犯尿道或海绵体时,可引起排尿症状,部分患者甚至出现尿瘘,一些阴茎结核会形成类似肿瘤的包块[3,6]。

阴茎结核症状常呈非特异性,确诊有赖于包括抗酸染色、结核菌培养、聚合酶链式反应(polymerase chain reaction,PCR)及组织病理学检查在内的实验室检查。抗酸染色及结核菌培养敏感性和特异性均不高,前者常难以发现病原体,后者需时较长,组织病理学检查在无干酪样坏死或抗酸染色阴性的病例中难以确诊。CHAWLA等[7]研究发现,以组织病理检查为金标准,PCR在泌尿生殖系统结核诊断中的敏感性和特异性可以达到87.5%和86.7%,SINGH等[8]发现尿液PCR检测在泌尿生殖系结核检测方法中阳性率最高,PCR检测能够发现抗酸染色及结核菌培养均为阴性的皮肤结核病变,因此PCR检测在诊断泌尿生殖系结核中具有非常重要的地位。本例中,我们采用拭子对患者的脓液进行PCR(TB-DNA)检测,结果阳性,结合其临床表现,诊断为阴茎结核。临床实践中,怀疑有泌尿系生殖系统结核的患者,我们需要综合多种检测方法,提高阳性检出率。

抗结核药物是阴茎结核主要的治疗方法,一线抗结核药物治疗往往是有效的,治疗一般持续6个月,对于多重耐药的阴茎结核需二线抗结核药物[3],某些严重的情况下需手术并配合抗结核药物治疗。

本例病程长达1年,在外院以普通感染治疗无效而行包皮环切及硬结切除,术后未行病理学检查致延误诊断、病情进展。于我院就诊时行脓液培养及TB-DNA检测得以确诊为结核分支杆菌与葡萄球菌的混合感染,如果单纯满足于细菌感染,可能会进一步贻误病情。我国结核病高发,阴茎结核的真实发病率可能远高于临床诊断率。对于阴茎出现硬结、红疹、溃疡等病变的患者应考虑到阴茎结核的可能,并结合多种检查明确诊断,从而尽可能减少阴茎结核的漏诊、误诊。

总之,阴茎结核是一种罕见的临床疾病,易漏诊、误诊,其真实发病率可能远高于临床诊断率,准确而及时的诊断是阴茎结核治疗的基础。