四种查体试验对冈上肌腱撕裂诊断的应用价值

牟攀，黄遂柱，张春琪

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.郑州颐和医院关节与运动医学外科，河南 郑州 450047)

肩袖损伤是导致肩关节疼痛和功能障碍的最主要病因之一，在人群中的发生率高达20.7%，而在大于80岁的人群中发病率提升到了50%[1]。冈上肌腱是最为重要，也最易损伤的肩袖肌结构，占肩袖损伤的90%以上[2-3]。快速、准确地诊断冈上肌腱损伤是制定一切治疗决策的前提，关节镜检查虽然是诊断的“金标准”，但因其有创性已很少应用。MRI价格昂贵，且过度依赖影像学检查，往往造成漏诊、误诊的发生。在肩袖损伤的诊断中，物理检查具有不可替代的作用，0°位外展抗阻试验、Jobe试验、坠臂试验和“抱抬抗阻”试验是诊断冈上肌腱撕裂的常用临床检查。本研究结合MRI、关节镜检查，对四种试验方法进行比较分析，全面评价其各自对于冈上肌腱撕裂的诊断价值，以供临床医师参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年10月至2018年10月接受肩关节镜手术治疗80例患者的临床资料，其中男性33例，女性47例；年龄32～76岁，平均52.5岁；右肩49例，左肩31例，病程3个月～2年，平均1.2年，所有患者均排除颈椎、胸腔等引起肩部症状疾病，并完成四种查体试验。病例来源于郑州颐和医院关节与运动医学外科，所有患者术前均行MRI检查并有明确的手术指证，但部分患者为MRI上怀疑存在冈上肌撕裂，同时合并如肩峰撞击、盂唇损伤等肩关节其他疾患，行相应关节镜手术治疗时同时检查是否有冈上肌撕裂的存在，患者均知晓手术目的并符合相关伦理审查要求。

1.2 方法

1.2.1 查体试验[4-7]a)0°位外展抗阻试验：双上肢垂于体侧外侧0°～15°时作外展抗阻，与健侧对比疼痛或力弱为阳性；b)Jobe试验：双臂部外展90°，水平内收30°拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比疼痛或力量减弱为阳性；c)坠臂试验：检查者将患者肩关节外展至90°以上，嘱患者自行保持肩外展90°～100°的位置，患肩无力坠落者为阳性。d)“抱抬抗阻”试验：患肢前屈约90°，将手掌搭于对侧肩部，检查者用力向下按压肘部，患者抵抗，疼痛或力弱为阳性，并与健侧对比。

1.2.2 关节镜检查及手术 由3～4名经验丰富的关节镜专科医师进行检查，确定有无冈上肌腱损伤，区分部分撕裂或者完全撕裂，是否伴有其他肩袖损伤或为肩关节其他病变，并实施相应手术治疗。

1.2.3 分析方法 以关节镜检查为金标准，并应用复旦大学附属华山医院董宇等[8]的综合评价指标，分析四种特殊查体试验对冈上肌腱撕裂的诊断价值。有部分患者是MRI上怀疑存在冈上肌撕裂，同时合并如肩峰撞击、盂唇损伤等，手术主要目的是为解决后者问题时同时证实是否有撕裂的存在，并不是所有病例在术前均明确存在冈上肌腱撕裂。

2 结 果

2.1 冈上肌腱断裂的确诊情况 根据关节镜检查结果，80例患者中36例确诊为冈上肌腱撕裂。其中21例为冈上肌全层撕裂(其中伴冈下肌4例，肩胛下肌损伤者1例)，15例为冈上肌部分撕裂(其中肌腱下表面撕裂6例，滑囊面撕裂8例，肌腱内撕裂1例；Ⅰ度撕裂3例，Ⅱ度撕裂5例，Ⅲ度撕裂7例)，其余44例分别为肩关节骨关节炎、冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩锁关节炎、肩峰撞击、盂唇损伤及肱二头肌长头腱损伤。

2.2 四种特殊查体试验对于冈上肌腱断裂的应用价值评价 四种特殊查体试验对冈上肌腱撕裂诊断结果详见表1。对相关指标的综合分析结果见表2。灵敏度：“抱抬抗阻”试验最高，其次是Jobe试验，坠臂试验最低；特异度：坠臂试验最高，Jobe试验最低；阳性预测值：坠臂试验最高，其次是“抱抬抗阻”试验，最低的是Jobe试验，表明坠臂试验对于冈上肌腱撕裂有最低的误诊率；阴性预测值：“抱抬抗阻”试验最高，坠臂试验最低，表明抱抬抗组试验对于冈上肌腱撕裂有最低的漏诊率；准确度：“抱抬抗组”试验最高，其次是Jobe试验，坠臂试验最低；阳性似然比：坠臂试验最高，Jobe试验最低；阴性似然比：“抱抬抗阻”试验明显低于其他试验。综上分析，“抱抬抗阻”试验的诊断价值较高。

3 讨 论

肩袖损伤是一种常见的肩关节疾病，好发于40岁以上中老年患者，是肩关节疼痛、力量减弱和运动受限的首要病因[8-10]。冈上肌腱因为其生物力学特点，在几块肩袖肌肉中最容易损伤[11]。冈上肌撕裂后引起肩关节疼痛和外展活动受限，长期结果将导致冈上肌的萎缩和脂肪变性，造成永久性的功能丧失。因此，对冈上肌腱损伤做出及时正确的诊断至关重要。

表1 四种物理检查对于冈上肌腱撕裂的诊断结果(例)

表2 四种试验诊断冈上肌腱撕裂的效果评价指标比较

0°位外展抗阻试验、Jobe试验、坠臂试验和“抱抬抗阻”试验是目前临床上诊断冈上肌腱撕裂的常用查体方法，相较于MRI快捷、简单、经济，但是这四种试验又各具特点。

本研究发现，“抱抬抗阻”试验对于冈上肌撕裂有最高的灵敏度、最高的阴性预测值和最低的阴性似然比和较高的特异度。此试验类似于“beer hug test”[12]，不同点在于检查者用力向下按压患者肘部，嘱患者抗阻。其敏感性高可能在于此时上肢处于内收内旋状态，这时候冈上肌和冈下肌被拉长(肌腱拉长时敏感性增加)，肩胛下肌、胸大肌、三角肌前束缩短[13]，力量最弱，避免了协同肌掩盖其撕裂的存在，同时内收内旋时大结节与喙肩弓接触最为紧密，这些都提高了该试验的灵敏度。最低的阴性似然比意味着该试验阴性，冈上肌撕裂的可能性很小，这对于门诊快速排除诊断很有意义，另外因为较高的灵敏度，可用于冈上肌修复术后肌力恢复情况的检测。

坠臂试验有最高的特异性和最高的阳性预测值。本试验要求保持肩外展90°～100°的位置，这个位置主要是冈上肌，而不是三角肌的功能区，此时冈上肌相对缩短，增加了其特异性[5]。同时该试验主要是一个肌力的检查，避免了撞击、炎症、盂唇损伤等以疼痛为主的肩关节疾病对于其特异程度的干扰，对于冈上肌腱撕裂的确诊有较大的帮助，但其灵敏度最低，往往全层撕裂才会表现为阳性，这可能漏诊许多部分撕裂的病人[14]。

Jobe试验又叫“空杯”试验[15]，是检查冈上肌损伤的一个经典试验，有仅次于“抱抬抗阻”的灵敏度。生物力学提示，在外展90°、内收30°位外展受力责任肌肉主要为三角肌和冈上肌，顺着冈上肌肌腱走形方向，肌腱不“打褶”，提高了该试验的灵敏度。但是外展90°时增加了撞击挤压的因素，导致其特异性较低，因而该试验出现“力弱”较“疼痛”特异性更高。还有一种改良的“满杯”试验[16]，不同之处在于手掌朝上(前臂外旋)抗阻上抬前臂，不少学者认为其有更高的灵敏度，可能由于此时主要是冈上肌前部受力(冈上肌前部是最常见的撕裂区)，造成其灵敏度“增高”。而“空杯”试验前臂处于内旋状态，此时冈上肌后部受力更大，对于冈上肌后部的撕裂有更高的检出率，这可能是二者最主要的区别。

0°位外展抗阻试验在双上肢垂于体侧0°～15°时做外展抗阻，冈上肌的收缩将肱骨头下压固定于肩盂，辅助三角肌外展，故在外展的起始阶段起着最关键作用[17]，并且在这个位置大结节和肩峰不撞击，避免了撞击因素，因而有较高的特异性，但是灵敏度较差。其最大的优点是不需要外展过大角度，临床易于操作，能够用于如合并冻结肩等外展受限患者的检查。

综上所述，对于怀疑冈上肌腱撕裂，可先用“抱抬抗阻”试验筛查，对于阳性者进一步行坠臂试验，可最大程度避免假阳性，然后行Jobe、0°位外展抗阻试验进一步验证诊断。需要强调的是大多试验都存在灵敏度高特异性低，或灵敏度低而特异性高的特点，因而联合使用以上两种及以上检查，可显著提高诊断效率[18]。在有条件的情况下结合MRI检查将会最大程度地避免漏诊、误诊的发生。