探索“以养促医、以医助养”的新型医养关系

迟福林

【摘要】当前，我国开始由中期老龄化社会快速步入深度老龄化社会，以医代养、医养不分增加了医养服务“有需求、缺供给”的结构性矛盾，亟需探索形成符合我国国情的新型医养关系。新型医养关系应着力发展“以养促医、以医助养”。“以养促医”，就是要适应老龄化社会需求，调整优化医疗资源配置；“以医助养”，就是要以医疗为支撑，完善老龄化社会的养老服务体系。

【关键词】医养关系 老龄化 “医养结合” 【中图分类号】C913 【文献标识码】A

进入老龄化社会，增长与养老的结构性矛盾已经成为我国经济社会发展的突出问题。我国如何在经济社会发展中妥善解决好数亿人的养老保障问题？如何破解“医养结合”面临的突出矛盾？如何适应社会需求，探索形成适应我国国情的新型医养关系？当前，这些问题已经成为事关我国中长期经济增长的重要现实因素，亟待解决。

进入老龄化社会，“医养结合”面临以医代养、医养不分的突出矛盾

当前，我国开始由中期老龄化社会快速步入深度老龄化社会。按照国际通用的划分指标，当一个国家或地区65周岁及以上人口占比超过7%时，就意味着进入老龄化社会；超过14%时，意味着进入深度老龄化社会；超过20%，则进入超老龄社会。未来10年，我国仍将处于人口老龄化快速发展阶段。根据国家统计局数据，2018年，我国65周岁及以上人口达到1.6亿人，占总人口的11.9%。而世界银行2018年公布的一份报告预计，到2027年，我国65周岁及以上人口的比例将从2002年的7%上升到14%，进入深度老龄化社会。这意味着，我国从老龄化社会迈入深度老龄化社会仅需25年，而法国经历这种转变用了115年，英國用了45年，美国用了69年。此外，我国老龄化阶段与经济社会发展阶段的错位程度在人类历史上也是前所未有的。比如，按2010年不变美元计算，在65周岁及以上人口占比达到12%左右时，我国的人均GDP不到1万美元；而在达到相同的人口老龄化水平时，德国、美国以及日本的人均GDP分别高达1.8万美元、2.9万美元、3.8万美元。“未富先老”的现实，给我国经济社会发展带来了重大挑战。

人口结构的变化使得我国宏观经济政策面临两难选择。2013—2018年，我国劳动力人口数量累计减少2560万人。进入老龄化社会的人口结构发生了历史性变化，倒逼我国人口生育政策、退休政策等适时作出重要调整，以解决增长与养老的结构性矛盾。

以医代养、医养不分增加了医养服务“有需求、缺供给”的结构性矛盾。保守估计，到2030年，我国老年人口消费规模将达到18万亿元人民币，到2050年将达到61万亿元人民币。但是，我国养老产品和服务供给总量不足、结构不合理、水平不高的矛盾相当突出。例如，目前我国至少需要1000多万名养老护理人员，但实际从业人员却不足百万，家政养老看护服务和社区日间照料的缺口率分别超过55%和70%。究其原因，主要在于传统医养关系难以满足老龄化社会日益快速增长的医养需求。一方面，由于公立社区医疗机构与日间照料中心难以提供老人所需的各类养老医疗服务，患病、失智、失能、半失能老人，多年把医院当成“家”，造成了医疗资源的浪费；另一方面，未能严格明确划分医疗服务与养老服务之间的界限。故此，在“医养结合”政策出台后，一些医疗机构借“医养结合”之名寻求市场盈利空间，由此造成各种乱象。因此，为了适应我国老龄化社会的发展趋势，我们需要着力破解以医代养、医养不分的突出矛盾，探索形成符合我国国情的新型医养关系。

“以养促医”，就是要适应老龄化社会需求，调整优化医疗资源配置

进入老龄化社会，适应养老需求与医疗需求变化的特点，需要把握趋势，探索、试点、创新更高要求、更高水平的新型“医养结合”。笔者将这一新型医养关系概括为“以养促医、以医助养”。

“以养促医”，就是要适应老龄化社会需求，调整优化医疗资源配置。总体来看，当前我国存在不少“养”的项目以“医”的形式支出的情况。这不仅加大了医疗成本，而且不利于发展“养”的事业。比如，连续住院时间超过3个月的离退休老人占三甲医院住院人数的比重只有2.1%，但占三甲医院住院床日数的比重却高达21%，花费的医保基金高达医保基金支出的16.4%。因此，构建新型医养关系，关键是要在注重“治”的同时，在医疗资源配置上更加突出“养”的位置，推进医疗支出的前端化，更多地用于“防未病、治小病、促保健”，由此实现医养服务的实质性结合。

首先，医养要适当分离。发展新型医养关系，要明确“医”是“医疗”，而不是“医护”。“医养结合”，结合的是服务，要做到医疗服务与养老服务之间的连续性以及医疗服务体系与养老服务体系的相互融合。需要明确的是，“医养分开”是场地、费用等的分开，特别是在第三方付费的情况下，对医疗服务和养老服务的支付要区分清楚。其次，要优化医疗资源支出结构，更多地用于养老保健类领域。随着我国加速进入老龄化社会，我们需要把一部分医疗资源配置在保健领域，以应对医疗体系和医保体系的巨大压力。最后，要优化医疗资源配置结构，将以全科医生为重点的资源更多地下沉到社区。在我国以居家养老为主的养老模式下，人们将越来越需要全科医生以及合理的护理，因此，我们应着力将资源下沉到社区。

“以医助养”，就是要以医疗为支撑，完善老龄化社会的养老服务体系

在老龄化社会中，“养”是关键，“医”是支撑，养老离不开医疗服务。“以医助养”就是要以专业化的医疗机构完善养老服务体系。

首先，要打通医疗资源支撑养老的途径。医养服务的结合，需要把医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务、临终关怀服务等和生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务等有机结合起来，从而为居家养老和社区养老提供重要支撑。其次，要建立以社区为重点的养老医疗服务体系。目前，我国社区在养老医疗服务体系中的作用还没有充分发挥出来。比如，2017年，我国社区卫生服务中心床位数仅占所有医疗机构床位数的2.8%，医疗技术人员占5.3%。发挥社区在养老中的重要作用，要加大对社区养老服务的投入力度；要鼓励社区组建多种类型的养老服务社会组织，并给予倾斜性政策支持；要提倡和弘扬“社区互助文化”，通过家庭自助、邻里互助、社会关爱等形式，引导、整合社会力量参与养老医疗服务体系建设。最后，要大力发展新型医疗养老联合体。目前，我国的医疗养老联合体更多的还是侧重于治疗，护理机构、康复机构的加入较少。因此，需要鼓励护理院、专业康复机构等加入医疗养老联合体，从而促使医疗卫生与养老服务进一步结合。

新型医养结合要突出中国特色，在传承与创新中形成新型医养关系。在构建新型医养关系的过程中，中医药有着独特的优势和地位。例如，“未病先防、已病早治、既病防变”是中医“治未病”理论的核心，与“以养促医、以医助养”的思路高度一致。从现实情况来看，中医药的独特优势在“医养结合”中未能充分发挥价值。因此，需要尽快把某些传统养生养老服务纳入政府采购目录以及医保目录，大力支持中医药事业创新发展。

新型医养结合要以养为主，以医为辅。很多老年人被动地进入失能失智状态，增加了社会、家庭和个人的负担。对此，我们应转变观念，树立以养为主的健康理念，增强老年人在健康管理预防方面的主动意识。同时，应支持社区、家庭、医院、养老院增加护理和养生功能，形成对老年人的持续照料，降低患病风险。

以结构性改革破解“医养结合”面临的结构性矛盾

积极应对人口老龄化的严峻挑战，加快构建新型医养关系，既需要在政府“建制度、保基础、严监管”的同时，调动多方积极性，有效发挥社会与企业的作用，形成多方合力；也需要推进产业、城乡、部门等相关政策体制的结构性调整与改革。

一方面，要加快开放服务业市场，发挥社会资本在医养服务供给中的主力军作用。据统计，2017年，我国民营养老机构占比46%；在基层医疗卫生机构中，公办机构占比90%以上。此外，由于相關政策限制，民营养老机构、医疗机构设备空置与公办养老机构“一床难求”、大型公办医疗机构“人满为患”的结构性矛盾并存。对此，需要以打破垄断为重点，推动以健康、养老为重点的服务业市场的全面开放。

首先，应按照“公开市场、公平竞争、公正监管”的原则，进一步打破养老服务相关的市场壁垒。例如，要尽快实现不同所有制养老机构在财政补贴、税收、贷款、土地、人才等政策，以及水、电、气价格等方面的平等待遇；要加快建立公平竞争的审查制度，加强对健康、养老等领域法规、政策的公平竞争审查。同时，应取消非公立医疗机构区域卫生规划指标限制，放开包括诊所、门诊部在内的小型医疗机构的开办权。

其次，应把政府购买公共服务作为构建养老医疗服务供给体系的重大举措。例如，通过购买服务、发放养老券、税收抵免等多种方式进一步拓展民营养老机构的发展空间。争取到2025年实现我国政府采购规模占GDP的比重由2017年的4%左右提升至10%左右，服务类采购占政府采购比重由2017年的27%提升至35%以上。

再次，应以基层为重点，大力发展公办民营模式。从国际经验来看，基层养老与医疗机构社会化、民营化是一个大趋势。因此，可以将一部分利用率不高、资源闲置的公办社区（乡镇）养老机构与医疗机构交由社会资本运营。可以通过公建民营、“一院二制”等方式吸引社会资本参与公办医疗、养老机构的运营。

最后，应在养老和医疗领域引入国际先进标准。可以探索在海南等部分地区全面引进欧美日养老服务与医疗药品的管理标准，快速提升养老服务与医疗药品的质量水平，从而在全国形成示范效应。可以探索在未来两年内把药品进口增值税税率降至6%；在对进口抗癌药等实施零关税的基础上，对癌症诊断和治疗的进口设备尽快实行零关税，以进一步降低癌症防治的成本，尤其是降低老年人癌症防治的成本。

另一方面，要加快建立适应新型医养关系需求的保险体系。首先，要加快实现长期护理保险全覆盖。目前，我国医保只能报销医疗机构的费用，而不能报销养老机构的费用，这在一定程度上促使了老人住院养老，由此产生“小病大治、长期压床”的现象，不仅造成了医疗资源的浪费，也直接导致了医保基金的浪费。在日本，介护保险的存在使得个人在居家养老中只需负担10%—20%的费用。借鉴日本经验，并从我国的实际出发，可以探索实现长期护理保险的全国覆盖，明确医疗服务与养老护理服务的界限。同时，在此前提下，要明确医疗保险只能付“医”而不能付“养”的基本原则。

其次，要加快实现基本养老保险全国统筹。从现实情况来看，养老保险全国统筹进展的滞后，制约了全国统一劳动力市场的形成，也使得减税降费政策的落实大打折扣。为此，要尽快在全国实现统一缴费率、统一缴费基数、统一征收机构、统一划拨国有资本偿还隐性债务，为不同地区企业提供公平的发展环境。

再次，要尽快让农民工获得与城镇职工同等的待遇。我国农村老龄化水平明显高于城市。预计到2028年，我国农村老龄化水平将高于城镇11个百分点。由于城乡社会保障的制度性障碍，农民工进入城市后难以带动老人进城养老，造成农村空巢老人大量存在。对此，应着力使农民工享受到与城镇职工同等的基本公共服务，为广大农民工接父母进城养老创造条件。

最后，要加快推动适应新型医养关系的体制变革。目前，“多头管理”已经成为推动医养结合、构建新型医养体系的突出体制障碍。因此，应尽快在更高层面统筹协调医养关系，并建立全国统一的医养结合机构的准入、监管、评估机制。同时，要厘清和明确相关部门的职责权限。

【参考文献】

①《了不起的老年人：2030年其总消费或将达18万亿元》，新华网，2018年12月29日。

②《实际数量不足100万，养老护理专业人员缺口怎么填？》，《工人日报》，2016年7月5日。

③《暂别“未富先老”，养老挑战依然严峻》，《中国经济导报》，2018年7月5日。