股神经坐骨神经联合阻滞在老年髋关节置换术中的临床应用研究

钱文旭 杨蓉 李应宏

733000甘肃省武威肿瘤医院骨科，甘肃武威

髋部骨折是老年患者常见的创伤性疾病，老年患者心肺功能不全是制约其四肢骨折手术的主要原因，对于此类老年患者我们选择股神经坐骨神经联合阻滞进行髋关节置换手术，本研究观察手术后患者生活质量、髋部功能、危重状况变化。

资料与方法

2017年12月-2018年12月收治行髋关节置换手术老年患者19 例。一般情况，见表1。

纳入标准：①年龄＞65 岁；②X 线检查提示诊断为髋部骨折；③心肺功能检查提示存在心肺功能不全，不适合全麻手术；④选择股神经坐骨神经联合阻滞进行治疗。

排除标准：①适合气管插管行全麻或腰麻进行髋关节置换手术。

麻醉方法：在超声引导下进行股神经和坐骨神经阻滞麻醉。

手术方法：采用髋关节前侧入路或前外侧入路进行股骨头置换或全髋关节置换，术后早期进行下地负重功能锻炼。

评估方法：术前、术后1 d、术后1周、术后1 个月对患者进行相关评估。①简明健康状况调查问卷(SF-36)评估生活质量[1]，包括8 个方面：生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH)，简明健康状况调查问卷(SF-36)计分采用万崇华等描述方法进行极差换算法[2]。②视觉模拟评分(VAS)评估疼痛，采用100分制，0分代表无痛，100分代表最痛。③采用髋关节功能评分(Harris)量表评估髋关节功能[3]。④采用APACHEⅡ危重病评分系统表评估患者不同时期病情状况。⑤观察术后认知功能障碍。

表1 患者一般情况

统计学方法：数据采用SPSS 23.0 软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有患者未出现手术后谵妄症状；SF-36量表生活质量、VAS疼痛评分评估结果，见表2。

讨 论

高龄老年患者髋部骨折损伤是可以引起患者卧床，导致生活质量严重降低的疾病，卧床病死率较高，严重威胁老年患者生命[4]。积极手术治疗辅助术后早期下床功能康复被认为是降低死亡率的重要手段，但是心肺功能障碍会导致患者不能够耐受麻醉而无法手术。荟萃分析结果显示，老年患者由于术前认知障碍、心力衰竭、多种合并症和使用吗啡等，更有可能在髋关节手术后维持谵妄，髋关节手术后女性发生谵妄的可能性较小[5]；我们在观察中未发现明显手术后谵妄症状的出现，可能与选择的病例危重程度和采取的麻醉方式有关。高选择性股神经阻滞对髋部骨折治疗提供了可行的麻醉方式，使患者可以接受治疗[6]，股神经的阻滞可以有效缓解术前术后髋部疼痛，具有良好疗效[7]。本研究观察19 例不适合采取全麻、心肺功能存在障碍的老年患者，进行关节置换手术治疗，并进行了术后短期内的临床观察，我们发现患者生活质量评分中GH、SF 在术前和术后1 个月内无明显改善，PF、RP、BP、VT、RE评分呈现上升趋势，MH的变化在术后呈现稳定趋势，表明患者生活质量在积极手术治疗后有了明显改善，这对于降低高龄患者髋部损伤后死亡率具有重要意义。VAS评分和BP评分变化提示患者在手术后疼痛明显缓解，Harris评分显示患者术后髋关节功能明显改善，表明疼痛缓解与功能恢复是同步的。APACHEⅡ危重病评分在术后呈现出下降趋势，表明患者在手术后全身状况趋于稳定，高选择性神经阻滞可以降低对患者全身状况的影响。既往研究将周围神经阻滞(股神经和股外侧皮神经)与异丙酚镇静、阿芬太尼靶控输注用于髋部骨折手术，周围神经阻滞与异丙酚、阿芬太尼镇静镇痛对120 d死亡率的影响无显著差异，与脊髓和全身麻醉的其他麻醉技术相比，这种新技术似乎与髋部骨折手术后的不良死亡率或停留时间无关[8]。我们的临床观察结果与由于病例数量的限制和观察时间较短没有观察到术后死亡病例的发生，但超声引导下进行股神经和坐骨神经阻滞麻醉可以满足髋部骨折手术的需要。我们需要作进一步的临床观察总结临床应用技术的优缺点。

表2 SF-36量表生活质量、VAS疼痛评分评估、Harris评分、APACHEⅡ评分结果(±s)

表2 SF-36量表生活质量、VAS疼痛评分评估、Harris评分、APACHEⅡ评分结果(±s)

注：术前和术后1 d比较，▼P＜0.05；术前和术后1周比较，▽P＜0.05；术前和术后1个月比较，◆P＜0.05；术后1 d和术后1周比较，◇P＜0.05；术后1 d和术后1个月比较，▲P＜0.05；术后1周和术后1个月比较，△P＜0.05。

项目 术前 术后1 d 术后1周 术后1个月PF 0.000±0.000 0.000±0.000 3.158±4.776▽◇ 24.211±7.685◆▲△RP 0.000±0.000 0.000±0.000 7.895±11.939▽◇ 28.947±9.366◆▲△BP 26.684±10.045 34.421±7.508▼ 54.842±11.364▽◇ 66.674±13.061◆▲△GH 23.526±7.684 24.895±9.177 24.421±8.289 24.158±6.602 VT 19.474±6.851 16.842±4.475 22.631±6.094◇ 25.000±5.528◆▲△SF 22.368±9.842 20.395±6.195 20.395±9.550 21.711±7.024 RE 0.000±0.000 0.000±0.000 5.258±12.475 10.516±3.648◆▲MH 21.684±6.675 19.579±3.746 24.211±5.412◇ 25.263±3.784▲VAS 82.632±10.457 74.737±6.967▼ 50.000±6.667▽◇ 28.421±8.983◆▲△Harris评分 19.211±4.791 26.579±5.316▼ 35.632±5.418▽◇ 55.105±4.081◆▲△APACHEⅡ评分 53.737±6.445 50.474±4.427 49.316±6.120▽ 43.000±7.958◆▲△