应用STSF消融导管隔离肺静脉治疗心房颤动的疗效

刘飞 高睿媛 高连君 董颖雪 肖宪杰 张荣峰 于晓红 孙源君 尹晓盟 夏云龙

导管消融术已成为治疗心房颤动(简称房颤)的一线方法[1]。术中实现肺静脉-心房(PV-LA)电隔离是房颤消融的基石。压力导管可以实时定量显示导管头端与组织间的贴靠力度，国内自2014年大规模应用以来，显著提高了房颤导管消融的安全性和成功率。STSF导管(Thermocool Smart Touch Surround Flow)是在压力监测基础上进一步结合多孔灌注技术，在原来传统消融导管6孔灌注的基础上增加至56个均匀分布在消融导管头端的微孔得以实现均匀冷却的作用，这不仅可以保证射频能量的高效传递，同时可以减少焦痂和小血栓的产生(图1)。笔者对STSF导管与传统压力导管在房颤消融中的临床疗效及安全性进行比较，现报告如下。

图1 STSF导管

1 资料与方法

1.1病例选择

选取2018年3～8月于大连医科大学附属第一医院心内科住院行STSF导管( Biosense Webster, Inc, CA, USA)消融治疗的阵发性房颤患者24例作为试验组(STSF组)，选取同期行普通压力导管( Biosense Webster, Inc, CA, USA)消融的(与试验组年龄、性别、房颤类型1∶1匹配)阵发性房颤患者24例作为对照组(CF组)。术前至少口服华法林或新型抗凝药物3周，患者于手术前一日行经食管超声检查以排除左心房血栓可能，所有患者及家属均签署手术同意书。

1.2方法

1.2.1消融策略 所有患者均采双侧肺静脉电隔离术(pulmonary vein isolation,PVI)。

1.2.2电生理检查及导管放置 术前停用除胺碘酮以外的抗心律失常药物5个半衰期以上。两组患者术中均行12导联心电监护，监测血压、指脉氧饱和度及激活全血凝固时间(ACT)，持续记录心腔内电位图。经右股静脉穿刺，经右股静脉6F鞘管放置十极冠状窦标测电极。两次穿刺房间隔，经Swartz鞘送入消融导管和环形标测导管至左房。经静脉注射肝素100 U/kg，以后每1小时追加1 000 U,维持ACT 250～350 ms。

1.2.3导管消融 在强生公司生产的Smartablate射频消融仪及三维电解剖标测系统(CARTO3)协助下，实时监测消融导管的阻抗、温度、功率等，设定功率模式。消融中盐水流速8 ml/min，非消融状态下盐水流速2 ml/min。设置后壁消融功率为25 W,其他部位消融功率为30 W，每点消融20～30 ms，Carto3标测系统指导下的实时压力监测导管在消融时压力控制在10～20 g。消融终点为环肺静脉电隔离，即肺静脉电位全部消失。

1.3随访

本研究对所有患者进行了术后平均半年的随访。临床随访基于患者按时门诊就诊及有症状时随时门诊或者急诊就诊，检查内容包括在消融后1、3、6和12个月推荐的12导联心电图和24 h Holter。此外，还进行了定期电话采访。

1.4统计学分析

2 结果

两组年龄、性别、体重指数、左房大小,合并冠心病、心力衰竭(简称心衰)、高血压、卒中、用药、随访时间等无差异(表1)。两组即刻成功率及窦性心律维持率无差异；STSF组手术及消融时间较CF组有缩短的趋势，但无统计学意义；与CF组比较，STSF组X线透视时间明显更短；术中盐水灌注量明显更少(表2)。心衰合并房颤患者一共16例，其中6例使用了STSF导管，10例使用了CF导管，CF导管组中有2例(20%)术中发生心功能恶化，5例(50%)术后需要静脉使用利尿剂缓解症状，而STSF导管患者仅有1例(16.7%)术后需要静脉使用利尿剂，术中无急性心功能恶化发生，虽然统计学差异不明显，但可能与小样本等因素有关。STSF组心衰患者术中灌注量明显少于CF组[320(352,368)ml vs 620(780,868)ml；P<0.05 ]。两组均未发生并发症。

3 讨论

研究显示术中接触压力的实时监测提高了房颤消融的成功率[2]，但也有临床研究提示该导管长期的预后与传统的冷盐水灌注导管差异不大[3]。国外最近的报道，STSF新型导管多孔灌注设计可以使冷却效率更佳，能够进一步提高手术效率、缩短手术时间、减少术中灌注[4]。在本研究中，STSF组及CF组患者100%实现(PV-LA)电隔离，随访期间只有CF组的1例患者房颤复发，与STSF组相比无差异。两组总手术时间及消融时间未达到统计学意义，但STSF组消融时间较CF组有明显缩短的趋势。STSF与CF组相比透视时间明显缩短，这可能与STSF导管头端精密的设计使得冷盐水均匀灌注，导电性优于普通压力导管，术中对电位的观测更加准确和清晰，此外消融电极的均匀冷却允许术中使用更高的消融功率,更有可能形成消融区域的完全透壁损伤，使得总体手术效率提高。

表1 两组基线资料比较

表2 两组手术情况及效果比较

最近，CASTLE-AF研究表明，与药物治疗相比，心衰患者房颤的消融治疗可显著降低住院率和复合终点死亡率，然而，由于在消融过程中大量液体灌注，这些患者有可能出现急性心衰恶化的危险[5]。因此，该类患者术中流体管理显得尤其重要。本研究提示STSF导管的使用可能对心衰患者有较好的临床价值。但关于该人群的具体获益情况仍有待研究。

研究报道使用传统冷盐水消融导管行PVI，心包压塞或积液等并发症偶有发生，发生率达1.2%[6]，热气体爆破的发生率明显较高，在一项临床试验中，226例使用传统冷盐水消融导管行房颤消融的患者中观察到59个术中发生热气体爆破[7]。实时监测接触压力可以合理指导PVI期间射频能量的调节来避免这一问题，研究显示CF导管的使用与手术安全性的改善明显相关，大大减少了穿孔、压塞及热气体爆破的风险[8]。在本研究中，两组均未发现明显的并发症。但是考虑到本研究单中心、小样本的局限性所在，可能需要更多的研究来评估安全性。