足趾关节移植重建手指关节的应用

王学松

【中图分类号】R715      【文献标识码】A     【文章编号】2095-6851（2019）08-222-01

手指关节十分重要，手指关节受到损伤后会对手指功能的正常发挥造成极大影响，并且治疗难度较大。20世纪80年代，就对近侧趾间关节或吻合血管跖趾关节移植重建指间关节或掌指关节进行了采用，取得的效果较为显著。因手部各个关节结构与供体关节之间存在较大的不同，当中存在的问题较多，比如：相关系统的创建、供体及血管神经蒂的解剖等方面，导致重建的关节难以对生理学和解剖学的相关要求进行满足，因此患者手部功能恢复满意度不高。

随着医疗技术的不断进步与发展，足趾关节移植重建手指关节得以产生，该项术式对功能、解剖学的要求都极高，同时手术难度并不比足趾移植重建手指低。移植关节动力系统、稳定系统的创建、移植关节动力系统、解剖学关系较密切的供体关节切取术等因素将决定手术效果的好坏。

供体关节切取长度要结合实际情况考虑，因动脉分支在关节部位进入恒定性较高，为了对这些分支进行保护，关节切取长度关节囊两端近侧、远方各不低于五毫米。在对供体关节进行解剖时，要在供体关节上将趾间关节或伸跖趾关节的趾伸肌腱止点腱纤维和跖板完整保存。在对病变关节进行切除时，指间关节的止点腱或掌指关节切断放置于指伸腱器上，并将在指伸腱器上保留，在长骨頭横韧带上保留掌指关节的矢状束，为移植关节稳定系统和动力系统的创建打下良好的基础。

移动关节稳定系统和动力系统的创建。移植关节功能恢复需对完善的稳定系统和动力系统进行创建，假若受区仅对供体关节进行移植，忽略了受区关节功能、稳定结构与动力肌腱相结合，满意度则不会得到显著提高。有相关临床资料和研究显示，移植关节发生畸形为鹅颈状的，分析其原因，与掌板损伤及近侧指间关节稳定结构存在较大的相关性。在受区对跖趾关节植入并固定后，再缝合指伸腱器上的止点腱和近节趾骨底的止点腱，使掌关节的伸展功能得以创建;而对掌指关节的屈曲功能进行健全，需缝合指屈肌腱纤维鞘和跖趾关节的跖板;伸展功能的创建，缝合指伸腱器中央腱和中节趾骨底止点腱;稳定装置的创建，缝合置入关节的关节囊侧面和指伸腱器上的支持带;最后屈曲功能的完善，还需缝合指屈肌腱纤维鞘和跖板。以使移植关节功能及结构单位完整性更高。

合理选取供体关节。关节外形美观度不高，影响最大得以因素即是屈曲幅度远小于伸的幅度，尽管可切开背侧局部关节囊以使其屈曲幅度增加，但因关节自身结构上存在的缺陷无法克服，因此起到的效果，满意度仍不高。为了对屈曲幅度进行增大，可在完全伸位的受区置入切取的跖趾关节，手背侧位跖骨断端的朝向，新鲜创面修建于跖侧面近跖骨头处，连接受区掌骨断面;连接近节指骨断端和近节趾骨断面。采取该种方式，可很好的将掌指关节的屈曲问题解决，取得的效果较佳，且满意度高。

合理选取重建手指关节术式。对足趾关节移植重建手指关节进行选用，解剖学基础较好，疗效确切，对足部行走和负重等方面影响较小。但是该项术式对足部外形和结构等方面有些许影响，加之手术操作复杂程度高，因而临床医师应对手术适应证进行严格掌握。同侧相邻足趾关节移植：针对邻近的两掌指关节损伤，可对以下几种移植重建术进行选用：同侧第二跖趾关节联合三跖趾关节移植;近侧趾间关节与第二跖趾关节相联合;第二趾近侧趾间关节联合第三趾近侧趾间关节移植。以上3中术式，使手指关节重建的手术适应证得以扩大，且带来的创伤性偏低，在一期即能将手术完成。半关节移植：手指关节强直由单一关节面损伤引发，可对半关节移植进行采用。而如果单一关节面受损并使韧带和关节囊遭到累及，应对关节囊进行携带以开展移植手术。跖骨联合第二跖趾关节移植：掌指关节受损与掌骨块缺损相伴，可对全关节或跖骨行半关节加以携带开展移植手术。移植跖趾关节复合组织：掌指关节受损与神经损伤皮肤瘢痕挛缩或伸屈肌腱缺损相伴，可对对应的组织进行携带，以开展移植手术。改良版跖趾关节重建掌指关节手术：具体操作如下：取完全伸直位在受区置入切取的跖趾关节，手背侧为跖骨断面朝向，新鲜创面于跖骨跖侧面近跖骨头修建并连接受区掌骨断面，贯穿固定利用克氏针。该项改良版术式对于重建指关节屈曲功能的恢复作用较大。

有效选取供体血管蒂。关于供体血管解剖目前相关文献已有报道。当前临床开展趾间关节移植或吻合血管的跖趾关节，对指间关节或者掌指关节进行重建利用的搭配吻合法和血管分离法都是对顾玉东提出的第二足趾移植术式进行沿用，该项技术成熟度较高。结合前人和解剖学资料分析，移植趾跖关节时，可对大隐静脉——跖背静脉为血管蒂和足背动脉——第一跖背动脉进行选用;移植近侧跖间关节，可对趾背静脉为血管蒂、趾底动脉或者跖底动脉进行选用。如果需要对两个邻近的掌指关节进行重建，可对第二跖底动脉与第二、三跖趾关节进行选用。

合理选择供体神经。移植关节发生退行性病变，同神经营养缺失和关节神经感觉衰弱存在较大的相关性，所以神经缝合和吻合血管需要同时进行。对趾背动脉、跖底动脉及跖背动脉进行分离时，需在血管束内涵盖趾底神经或者趾背神经。结合受区具体情况，分支缝合受区桡神经浅支。