骨梗死手术治疗的适应证是什么？

戴建明

【中图分类号】R174+.6      【文献标识码】A     【文章编号】2095-6851（2019）08-054-02

骨梗死，与我们常说的骨头坏死没什么太大差别，这两种情况都可能出现剧烈疼痛，其治療方案也是比较相似的。

骨梗死和骨坏死的区别是骨坏死比骨梗死严重。骨坏死主要是指激素性骨坏死、酒精缺血骨坏死、感染骨折等导致的骨坏死，疼痛为主要的表现。而骨梗死一般是良性变病，原因多样，一般是某种原因导致局部血液供应不足，出现局部的骨头坏死，一般位于骨头内，对功能没有影响。

骨梗死的冶疗一般以保守的药物治疗为主，但对于范围较广、情况较严重的的骨梗死患者，建议进行手术治疗。那么骨梗死手术治疗的适应证是什么？

1 骨梗死

适应证，即某种检查或治疗方法适合用于哪些疾病的诊断和治疗。

1.1 骨梗死 又称骨髓梗死、骨脂肪梗死，多发生于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。基本病理改变分为细胞性坏死阶段和骨修复阶段，细胞性坏死阶段为骨组织血供中断，骨细胞死亡。

骨髓造血组织对缺氧非常敏感。骨髓脂肪细胞坏死为骨梗死末期的改变。骨梗死发生后则进入骨修复阶段，包括血管再生、死骨吸收、新生骨形成。血管再生是骨修复的开始，死骨吸收，形成纤维结缔组织和致密新生骨。

临床上，骨梗死用X 线、CT等影像进行诊断，主要根据死骨块、吸收带、新生骨带判断病情。如下图，可以观察到明显的骨梗死现象。

1.2 骨梗死的发病原因及发病机制 目前尚未完全明确，最初潜水减压被认为是导致本病的主要原因。后来研究表明使用激素、酗酒、脂质异常、外伤及化学治疗等也可能引起骨梗死。有些骨梗死的病例目前仍未找到明确病因。

但是目前认为引起骨梗死最初的机体病理改善是髓腔或骨皮质出现局部血运障碍。引起血运障碍的原因又有血管损伤、血管栓塞、血管内壁病变等各种原因，由细胞坏死而引起骨梗死。另外，骨端出现局部缺血，也可能导致骨梗死发生，这是骨质结构发生变化引起的骨梗死。

1.3 临床表现 一般患者无明显症状，或出现骨干轻微的隐痛或胀痛。晚期会出现局部活动时明显痛感、相邻关节活动出现障碍等。急性的骨梗死患者会出现发热和患处红肿。

1.4 骨梗死的治疗 骨梗死的冶疗以保守冶疗为主，包括观察和药物消炎止痛等。如果保守治疗无效时或病情复发，则建议进行手术治疗。

2 骨梗死手术治疗的适应证

适应证，即某种检查或治疗方法适合用于哪些疾病的诊断和治疗。

2.1 骨梗死手术治疗 骨梗死的手术治疗有很多种，主要是根据病变位置和骨死程度判断手术类型，常见的骨梗死手术有以下几种，各种手术的适应证也相应介绍。

（1）人工关节置换术

如果能早期诊断出股骨头坏死，并进行治疗，绝大多数的患者都可以避免或延缓人工关节置换术。但因为该病与软骨瘤等疾病的影像诊断有很多相似处，增加了诊断的难度，因此很多患者的病情都被耽误了，或者治疗不彻底复发，那么在骨梗死晚期就只能进行人工关节置换等手术治疗了。

随人工关节材料的改进，假体设计改进及医师技术的熟练，人工关节置换术的疗效在迅速提高。常用的人工关节植入材料有：①金属合金;②高分子材料;③陶瓷材料。根据人工全髋关节假体不同的固定方法，分为：①非骨水泥生物固定;②骨水泥固定。

人工关节的使用寿命，是进行人工关节置换手术的患者最为关心的问题。虽然近十年来人工关节置换在国内得到广泛开展，但由于缺乏常时间的跟访调查，对于这个问题的答案尚不明确。国外的大数据研究结果则显示，人工关节置换后20年，约80%患者的人工关节仍可以用下去，30年后为64%的患者可以继续使用，病例数据集中在上世纪70-80年代。而新世纪关节假体的选材和设计肯定更为合理，因此假体的使用寿命会更长。

（2）微创手术

微创手术大多是应用在人工关节置手术中：随着人工关节置换手术技术的不断发展，让微创手术成为可能。其切口长度在10cm以内，手术时间甚至可以缩短，术中关节周围软组织创伤小，出血量减少，术后伤口疼痛减轻，并发症少，会减少对韧带、肌肉及骨组织损伤，是较安全、有效、可重复的手术。患者可以快速的恢复日常生活。

（3）关节镜下清理、刮除病灶死骨手术

导航技术是近些年随着科技发展，广泛应用于各种临床手术的技术，可以让手术更精准。病灶死骨即发生病变的部位，在关节镜下清理病灶死骨，可以有效地降低关节的压力，改善骨头供血的状况，有效地改善骨头和软骨的营养供应与代谢。

与开放式手术相比，既达到了给患病骨节减压的作用、同时又避免了手术对骨头的进一步破坏。

在关节镜下清理病灶死骨的同时，也可以进行钻孔减压手术，比任何一种保留原有骨头的手术都减少了对关节血运和稳定性的破坏。

（4）钻孔减压术

主要使用于骨梗死早期，对缓解骨梗死引起的疼痛能有明显的缓解，更能延缓股骨头血性坏死的发展。

在上文中也提到过，股骨头梗死后，机体会自动进行血管再生和骨修复，但在正常与病变的交界处新生的骨质，会使整个结构较厚且质地硬，会妨碍坏死区的血液循环。而钻孔减压术是，打开了骨头髓腔的封闭状态，减低了周围血管阻力、骨内压，增加了血流量，可改善股骨头的血液循环，有利于骨骼的再生，终止或逆转股骨头坏死进程。

以上即为常见的骨梗死手术治疗方式。

2.2 不同类型的手术的适应证 ①髓芯钻孔减压术，适应于骨梗死早期，出现硬化的股骨头坏死，但没有明显塌陷的时期，本法为一种简单而有效的治疗方法;②死骨刮除植骨术，这种手术可以明显诱发坏死区域的血管再生与新骨形成，也是适应于中早期的骨梗死，适用于慢性骨髓炎有明显死骨形成、新骨增生已形成、慢性骨髓炎的患者，有防止塌陷的效果;③带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术，蒂即两处相连的部分，这种手术适应于股肌头坏死的中期，目的是提供活骨、改善血供，同时向股骨头内提供力学支撑，防止塌陷;④股骨转子间截骨术，骨转子即骨关节中的旋转体，这种手术适用于中晚期，坏死范围较小或不超过股骨头总面积的患者。截骨将使未发生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变部位受压。⑤人工关节置换术，适用于后期患者、出现明显的关节活动障碍、严重疼痛、骨头变形明显或生活质量极差的患者。

总之，骨梗死的临床表现不典型，早期检査甚至无特异征象，因此诊断并不容易。而诊断为早期病变的患者可以以保守治疗或钻孔减压术进行治疗，但如果整体机能良好，尽量不要手术治疗，而对于中晚期的患者，则要及时进行手术，避免病变部位受压塌陷。另外，对手术后的药物治疗和复查也要重视。