通脉增视方加减治疗糖尿病视网膜病变的经验总结

郑嘉敏 仝警安 曹妮

【摘要】糖尿病视网膜病变属临床多发的难治型眼部疾病，仝教授认为该病病机为阴虚络瘀，当以滋阴清热，理气活血为大法，用通脉增视方加减治疗，临床每获良效，附医案一则以资验证。

【关键词】糖尿病视网膜病变;通脉增视方;仝警安

【中图分类号】R766.1      【文献标识码】A     【文章编号】2095-6851（2019）08-049-02

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是指糖尿病（diabetes mellitus，DM）最常见的眼部并发症，历代中医无明确命名，现代中医眼科学称之为“消渴目病”[1]。有研究显示，DR是工作人群致盲的主要原因[2]，防治DR刻不容缓，笔者有幸师从仝警安教授，现将仝教授治疗DR的经验总结如下。

1 病因病机

在祖国医学中，众多医家对于DR病机见解各异：段俊国[3]认为肝肾亏虚为DR致病之本，血行瘀滞为DR致病之标;王东教授[4]认为脾虚为非增殖期糖网的病机;秦裕辉教授[5]则认为其肾虚是根，阴虚为本，血虚为标。吾师认为DR的主要病机为阴虚络瘀。消渴病患者多食甘美而肥，早期阳明内热：胃火炽盛、脾阴亏虚，运化失司，水谷精微不能充养四肢百骸，如若误治迁延加调养作息不当可致肾阴不足，虚火上炎，灼伤肺阴，肺肾阴伤，则治节失职，固摄无权;阴虚易生燥热，燥热必灼阴津，二者互为因果。燥热循经上承，蒸灼目窍，眼底微细脉络可被灼伤出血，病久气血往来受阻，致目络瘀滞。故肺胃肾阴虚，脉络瘀阻为DR的主要病机，即阴虚络瘀。

2 治法方药

导师总结多年诊疗体会，以“滋阴清热，理气活血”为大法，自创“通脉增视方”，应证加减治疗。首先，消渴病的根本病机为肺胃肾阴虚，脏腑阴阳失调，许多并发症便是源于此因，因而首当滋阴清热治本。其次，阴虚燥热为DR的病理基础，瘀血则是其病程发展的病理产物，瘀血阻于脉道，致气机不通、营血失调，反之又使阴虚更甚，应以理气活血治标。该病虽然病位在眼，却与脏腑功能及全身气血津液输步密切相关。治疗上应从整体观出发，标本同治，同时兼顾患者不同体质辩证论治以加减用药，通脉增视方药物组成有：葛根，三七，槐米，娑罗子。

葛根：性甘凉，于清热之中鼓胃气上升，达生津止渴之功。《本草经疏》言“解散阳明温病热邪主要药也，故主消渴”，葛根素具有改善微循环，降低外周血管阻力，增加血流量，扩张血管及降低血糖等作用[6]。三七：善治各种出血，且止血不留瘀。其皂苷类成分可有效提高缺血缺氧细胞的生存率， 改善视网膜微循环。槐米：性寒凉，凉血止血效佳。现代药理学表明，槐米能降低毛细血管通透性，改善毛细血管脆性，防止渗透性出血，使血管恢复正常弹性。娑罗子：可理气宽中和胃。婆罗子皂苷能降低毛细血管通透性， 具有抗炎消肿，抑制新生血管生成等功效[7]。

3 验案举隅

杨某，女，61岁，农民。2018年5月14日因双眼视力下降3月来诊。既往“2型糖尿病”病史18年。现症见：双眼视力模糊，伴口干，倦怠乏力，眠差，小便频，大便干，舌质红，脉细涩。专科检查：OD：0.2，OS：0.15。双眼眼前节（-）。右眼后极部网膜可见散在微血管瘤，并有片状环形排布的硬性渗出，鼻侧可见大量棉绒斑，黄斑区可见1PD大小的片状出血;左眼玻璃体腔见大量血细胞，眼底模糊窥不入。西医诊断：1.双眼糖尿病视网膜病变（右Ⅲ期，左Ⅳ期）2.左眼玻璃体积血3.2型糖尿病。中医诊断：消渴目病（阴虚络瘀），治法：滋阴清热，理气活血。方药：葛根15g，三七6g，女贞子12g，生地12g，麦冬12g，墨旱莲9g，昆布12g，海藻9g，石决明12g，远志9g，大黄3g，芒硝6g，蒲黄炭8g，槐米6g，娑罗子5g。

二诊，2018年6月16日，双眼眼视力较前清晰，视物稍变形，眠可，大便软。视力：OD：0.3，OS：0.2。右眼硬性渗出较前吸收，黄斑区出血面积较前减少;左眼玻璃体积血较前吸收，可见机化膜。查双眼黄斑OCT示：右眼黄斑囊样水肿，舌质红，脉细缓。前方祛大黄，芒硝，加茯苓、泽泻、车前子以利水消肿，祛昆布、海藻加牡蛎、鳖甲加大软坚散结之功。

三诊，2018年7月10日，患者自觉双眼视力较前提高，无视物变形。视力：OD：0.5，OS：0.4。右眼黄斑区出血消失;左眼玻璃体机化膜变少，玻璃体腔无新鲜出血。舌淡红，脉沉细。

按：患者为老年阴虚不足，复加消渴病史18年，精血愈亏。高年元气已虚，相火无制，阴虚火旺，灼伤脉络，致血不归经，瘀阻目络。故有右眼黄斑区出血及左眼玻璃体积血。方中女贞子，生地，墨旱莲均为养阴清降之品;葛根，麦冬益胃生津;三七，蒲黄炭化瘀止血;娑罗子，槐米理气凉血;昆布、海藻软坚散结;石决明，远志益志安神;大黄、芒硝以泻下。患者二诊时左眼玻璃体积血渐有吸收，但病情尚不稳定，出现右眼黄斑水肿、左眼玻璃体机化膜，加茯苓、泽泻等利水消肿，祛昆布、海藻加牡蛎、鳖甲使软坚散结之力更甚。三诊时可见患者眼底无新鲜出血，视力提高较著，嘱口服前方维持3月稳定病情，后做随防，未见复发。

4 小结

多年来导师通过对DR病因病机的反复研究和探索，自拟“通脉增视方”，大量的临床实践的积累，包括前期曹平等[8]对“通脉增视胶囊”的对102例患者临床观察，皆证实通脉增视方对DR有可观的治疗效果，其学术经验值得进一步推广。

参考文献：

[1] 李传课，李波.李传课眼科诊疗心得集[M].北京：中国中医药出版社，2015：245.

[2] 李维业，黎晓新，徐国彤.糖尿病视网膜病变[M].北京：人民衛生出版社，2018：16.

[3] 庄增渊，张经.庄增渊实用中医眼科学[M].北京：中国中医药出版社，2016：252.

[4] 关丽霞，王东.王东教授治疗糖尿病视网膜病变的经验总结[D].辽宁：辽宁市中医药大学，2016：8.

[5] 刘峥嵘，秦裕辉.滋阴补肾活血法对糖尿病视网膜病变大鼠VEGF-PI3K-Akt/PKB通路中Akt，ENOs，mRNA的影响[D].湖南：湖南中医药大学，2016：2.

[6] 殷志武.葛根素治疗糖尿病视网膜病变的效果分析[J].中国现代医药杂志，2012，14（2）：91-92.

[7] 杜文杰，石召华，叶利春等.婆罗子本草考证[J].中成药，2018，40（2）：427.

[8] 曹平，仝警安，汪雪梅等.通脉增视胶囊治疗非增生性糖尿病视网膜病变的临床观察[J].中成药，2015，37（5）：1143.