以肢体无力伴言语不清为首发症状的病毒性脑炎1例及影像分析

病毒性脑炎是神经内科常见的感染性疾病,可由多种病毒引起,起病急、病情进展快、病情危重。部分病人早期病原学检查为阴性,容易导致误诊或漏诊,从而影响病人预后[1]。现报道1例以肢体无力伴言语不清为首发症状的病毒性脑炎病例,并复习相关文献。

1 临床资料

病人女性,64岁,因“突发左肢无力伴言语不清5 h余”于2017-01-02入我院急诊。病人入院约5 h前于进食后无明显诱因下突发左侧肢体无力,伴言语不清,半小时后言语不清缓解,左侧肢体无力未缓解,左肢不能抬举,无意识不清,无肢体抽搐,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,至当地医院查头颅CT未见明显异常,当地医院未行治疗,转至我院急诊时神志模糊,精神烦躁,测体温38.0℃,末梢血糖26.6 mmol/L。既往有高血压、2型糖尿病病史,否认疫区居住史及特殊药物、毒物接触史。入院前无明显流涕、咳嗽、腹泻等前驱感染征象。体格检查:血压 175/107 mmHg,神志模糊,双侧额纹对称,双侧瞳孔等大等圆,直径约4 mm,对光反射迟钝,双眼向右侧凝视,颈稍抵抗,克氏征、布氏征阴性,肌力肌张力检查不配合,疼痛刺激四肢可回缩,双侧病理征未引出。急诊查头颅+颈动脉CT血管造影(CTA):双侧颈内动脉、椎动脉颅内段、两侧锁骨下动脉多发钙斑及局限性狭窄。以“中枢神经系统感染”收入神经内科。入院后查血常规、生化、超敏C反应蛋白、降钙素原等无明显异常。脑电图:成人正常脑电图。治疗上予阿昔洛韦抗病毒、激素等使用,入院第2 天病人神志清楚,言语流利,双侧瞳孔等大等圆,直径约4 mm,对光反射灵敏,眼球各方向运动正常,左上肢肌力4级,左下肢肌力5-级,右侧肢体肌力5级,四肢肌张力正常,双侧病理征阴性,颈抵抗阴性。头颅MRI:弥散加权成像(DWI)序列未见异常信号(图1)。T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)提示左侧基底节区陈旧腔隙梗死灶(图2)。垂体增大。三维动脉自旋标记(3D-ASL)序列提示右侧额颞枕叶大片脑血流量(CBF)灌注增高影(图3)。头颅增强MRI:左侧基底节区陈旧性腔隙梗死灶,垂体增大,垂体瘤可能。腰椎穿刺检查示脑脊液清亮透明,压力285 mmH2O,白细胞数 4.0×106/L,蛋白 0.62 g/L,葡萄糖 9.16 mmol/L,单纯疱疹病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、结核菌、新型隐球菌阴性。入院第5天左侧肌力恢复5级。于2017-01-10复查腰穿示脑脊液清亮透明,压力235 mmH2O,白细胞数1.0×106/L,蛋白 1.09 g/L,葡萄糖 7.10 mmol/L。2017-01-19复查腰穿示脑脊液清亮透明,压力185 mmH2O,白细胞数2.0×106/L,蛋白 1.01 g/L,葡萄糖 5.85 mmol/L。病人经抗病毒治疗发热好转,四肢活动正常,于2017-01-23出院。病人2017年3月于我院行垂体瘤手术,术后病理报告垂体腺瘤。2018年9月9日随访病人,病人言语流利,肢体活动正常,简易智能精神状态检查量表(MMSE)评分28分,认知障碍评价表(Cog-12)评分1分,复查头颅MRI示:左侧基底节区陈旧腔梗灶。3D-ASL序列提示右侧枕顶叶、两侧颞叶灌注减低。

2 讨论

病毒性脑炎系病毒侵犯中枢神经系统引起的脑实质炎症性病变,病毒大多直接侵犯神经细胞胞体和树突积聚的皮质,少数因宿主过度免疫应答而直接导致或继发性引起局灶性或弥漫性神经细胞凋亡或白质脱髓鞘改变,从而出现脑实质广泛充血、肿胀,并伴大量淋巴细胞和浆细胞浸润[2]。来自美国的流行病学调查显示,大约有一半的脑炎病例病因不明,在已知原因的病例中,20%～50%归因于病毒,单纯疱疹病毒(HSV)、水痘带状疱疹病毒(VZV)、肠病毒和虫媒病毒占大多数[3]。李慧等[4]对311例病毒性脑炎病人的临床症状及病原学分析发现,病毒性脑炎的临床表现以发热、头痛、呕吐为主,常规检查中脑电图异常和脑脊液压力增高居多,肠道病毒是致病的主要流行毒株。本例病人以左侧肢体无力伴言语不清为首发症状,需要考虑与低血糖发作或急性脑血管病鉴别,病人为进食后发病,排除低血糖发作,头颅及颈动脉CTA检查排除脑出血,排除大血管闭塞,但急性脑梗死诊断仍不能除外,入院第2天头颅MRI检查DWI未见异常增高影,故排除急性脑梗死。病人卒中样起病,合并发热,有意识障碍,血常规无明显异常,诊断考虑病毒性脑炎可能性大,予阿昔洛韦抗病毒等治疗,病人症状完全缓解,多次复查腰椎穿刺显示脑脊液压力增高,细胞数正常,蛋白轻度增高,符合病毒性脑炎生化改变。病人因经济原因未行其他特异性诊断检查,未能从病原学上明确致病病毒及排除自身免疫性脑炎谱系疾病可能。

3D-ASL是一种磁共振成像技术,以动脉血中水分子的氢质子作为内源性示踪剂,可实现全脑灌注成像,能够在组织水平上无创地测量脑灌注。3D-ASL灌注显像在痴呆的早期诊断,脑血管疾病、动静脉畸形或动静脉瘘的识别,癫痫致痫灶的定位,肿瘤或精神疾病的检测等方面具有独特的价值[5]。彭峥堃等[2]对比了41例病毒性脑炎病人的磁共振T1WI、T2WI、DWI、3D-ASL等序列,发现3D-ASL检测病毒性脑炎的阳性率优于T1WI、T2WI和DWI。病毒性脑炎病人行3D-ASL检测,急性期即可见病灶呈异常高灌注。毛传万等[6]对8例急性脑炎病人的MRI影像分析后发现,7例在DWI序列出现高信号改变,1例呈等信号；8例在3D-ASL序列上均表现为等-高灌注。Wong等[7]通过分析83例被诊断为脑炎患儿的头颅影像,指出神经影像学异常程度与病人预后相关,预后较差的病人包括有MRI异常表现、弥漫性病变、深部白质受累、脑干受累,并发现合并有DWI序列弥散受限的病人相较无弥散受限的病人预后更差。本例病人DWI序列无异常信号改变,经治疗症状完全好转,由此推测无弥散受限预示预后良好。病人以一侧肢体偏瘫起病,DWI序列无异常,ASL序列显示偏瘫肢体对侧大脑半球高灌注,提示3D-ASL对于病毒性脑炎的诊断具有一定的优势。目前对于病毒性脑炎所致偏瘫肢体对侧大脑半球高灌注的病理机制尚未研究清楚,相关机制的研究还需要大样本临床病例资料的收集及对病毒性脑炎病因分类的精准诊断。

图1 DWI序列未见异常信号增高影

图2 T2WI序列提示左侧基底节区陈旧腔隙梗死灶

图3 3D-ASL序列提示右侧额颞枕叶高灌注