弹性牵引支架对手指关节内骨折患者伤口感染及关节功能的影响

张文宙，白印伟

(广州医科大学附属惠州医院/惠州市第三人民医院，广东 惠州 516001)

手指关节内骨折在临床上比较常见，具有较高的发病率，多因外力因素造成，常见的如交通事故、重物压伤、意外摔伤等，容易给患者带来强烈的疼痛，导致手部关节活动受限，影响日常的生活、工作和学习，降低患者的生活质量。手指关节内骨折的治疗难度比较大，属于预后相对较差的一种骨折类型，对治疗的要求比较高，如果在治疗的过程中复位不良或者固定方式的选择不理想，将会直接影响治疗的效果，进而影响手指关节功能的正常恢复，严重时可能会导致创伤性关节炎的发生[1]。临床对于手指关节内骨折的治疗最大的目的是复位解剖结构，促进手指关节功能的恢复。克氏针内固定是常用于手指关节内骨折治疗中的固定方法，该固定方法尽管具有良好的效果，但同时也存在一定的局限[2]。为提升手指关节内骨折的治疗效果，需进一步研究新型的复位固定方式。本文针对弹性牵引支架在手指关节内骨折的应用展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2018年6月我院收治的60例手指关节内骨折患者，纳入标准：①符合临床有关手指关节内骨折的诊断标准[3]；②均为闭合性骨折；③签署知情同意书；④经医院伦理委员会批准。排除标准：①开放性骨折；②合并血管神经肌腱损伤；③病理骨折；④合并心、肝、肾等器质性病变；⑤精神障碍，认知障碍；⑥依从性不高，基本资料不全患者。根据手术治疗中固定方式的选择，分为对照组28例和研究组32例。对照组男16例，女12例；年龄12～78岁[(46.12±2.34)岁]；受伤距手术时间1～5 d[(2.29±0.21)d]；受伤原因：交通事故6例、重物砸伤10例、摔伤9例、其它3例；骨折部位：掌指关节12例、近指关节8例、远指关节6例、其它2例。研究组男20例，女12例；年龄14～76岁[(45.69±2.51)岁]；受伤距手术时间1～5d[(2.34±0.16)d]；受伤原因：交通事故7例、重物砸伤13例、摔伤9例、其它3例；骨折部位：掌指关节14例、近指关节9例、远指关节6例、其它3例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法对照组采用克氏针进行固定：取仰卧位，行臂丛麻醉或指根麻醉，常规消毒和铺巾。于手指关节背侧作一弧形或“S”形切口，常规在伸肌腱及侧副韧带间进入，显露骨折断端。对关节腔内淤血及碎骨屑进行全面清理，使用直径为1.0 mm的克氏针予以交叉固定处理。手术过程中，采用C型臀机透视确认骨折复位固定满意后，对关节囊进行修补，并将切口缝合，克氏针剪断并行克氏针尾端折弯埋头处理。

研究组采用弹性牵引支架固定：术前准备和骨折复位处理同克氏针固定处理，满意后再行弹性牵引支架固定，具体手术操作：①第1枚克氏针置入位置：在距近节指骨远端关节约0.8 cm的位置植入，植入的方向为垂直植入，植入的深度为(20±5)cm，作为支架主牵引臂。由于该牵引臂将在术后持续耐受弹性牵引，因此在选择克氏针的时候，应当根据故被牵引指体的实际情况选择，如粗细、长度、节段等。用于掌骨、近节指骨、中节指骨的克氏针，规格分别为1.2～1.5、1.0～1.2、1.0 mm。克氏针植入之后，在距离皮肤大概1.0 cm的位置，向远端折成直角“U”形，保证两边与指体总轴平行，并且超出末节指骨至少1.0 cm(小于2.0 cm)，使得在牵引时能够获得足够的牵引距离及牵引力，另外针尾还需折成钩状。②第2枚克氏针：用于固定关节骨折块，以骨折块的大小为依据，从0.8或1.0 mm规格的克氏针中进行选择。第2枚克氏针植入时，指体矢状面同第1枚克氏针植入。需要注意的是，在固定骨折块时，牢固程度必须要耐受牵引臂的张力活动，可以通过加大克氏针的规格或者增加克氏针的数量来增强牢固度。③第3枚克氏针：在植入该枚科克氏针时，其要求与第2枚相同，植入的过程中需保证指骨的整体形态，避免骨折远端成角畸形。植入后，克氏针针尾与主牵引臂关联固定折成环形滑圈，注意不要过松，也不要过紧，以可滑动为宜。第3枚克氏针作为牵引针。悬吊200 g砝码悬(消毒处理)，截取牵引装置两端距离相等长度的橡皮条，宽度和拉力分别0.4 cm、2牛顿。弹性牵引支架固定的过程中，要根据实际情况进行适当地调整。比如，骨折块过小、疏松、粉碎等因素的存在，牵引时被侧副韧带牵拉固定受到影响，导致骨折复位不良，对于此问题的处理要求调整克氏针贯穿指体的方向，适当地横向或稍斜向贯穿，用作牵引。被牵引针的安放要考到固定骨折的同时，也要考虑到牵引力线。

术后处理：术后行抗感染处理，X射线片复查，若复查结果显示骨折线较宽，可以对牵引力进行相应调整，使之降低，反之则加大。术后1周内严格制动，术后3周将石膏托外固定去除，指导患者进行康复训练渐行各指功能锻炼。术后4周视患者的康复情况将牵引橡皮条撤除，行X射线片复查，如果患者骨折愈合理想，术后6～8 周可以拆除支架。

1.3 观察指标术后随访6～18月，未出现患者丢失情况。①两组治疗和康复指标：包括手术时间、骨折愈合时间、住院时间、治疗费用等。②关节功能评估：采用美国手外科学会的分级评定法(TAM法)[4]对两组关节功能的恢复情况进行评价，分为好、一般、差三个级别。关节活动度在210°及以上为好，关节活动度180°～209°为一般，关节活动度在180°以下为差。优良率=好率+一般率。③并发症情况：通过并发症的发生情况评估两组术后的恢复安全性，主要有切口感染、固定针松动、针道感染等。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗指标比较研究组骨折愈合时间短于对照组(P<0.05)，两组其余指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组各项治疗指标的比较

2.2 两组关节功能情况比较研究组手指关节功能优良率高于对照组(χ2=4.118，P<0.05)。见表2。

表2 两组关节功能情况比较

2.3 两组并发生发生率比较对照组发生1例伤口感染，固定针松动1例，针道感染1例；研究组发生1例伤口感染，无其它并发症出现。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发生发生率比较

3 讨论

临床骨科疾病中，骨折比较常见，属于常见病和多发病，其中手指关节内骨折具有较高的发病率，占到了手部骨折的10.0%[5]。诱发收治关节内骨折的因素比较多，较为常见有交通事故、工伤、意外摔伤等，多因外力所致。近年来，随着社会经济的快速发展，交通事故数量的增加，手指关节内骨折的发生率有了明显的上升，严重影响到人们的健康水平。手指是人体的重要器官之一，一旦受到损伤，影响的不仅仅是手部功能的正常发挥，对患者日常生活、工作和学习等都会产生十分重要的影响。因此，必须要及时采取相应的措施加以治疗，以此改善受损关节功能。手指关节骨折比较复杂，并且以粉碎性骨折合并关节面塌陷为主，这就在很大程度上增加了治疗的难度，如果早期处理方法不当，极有可能会导致关节僵硬、创伤性关节炎等出现[6]。

针对手指关节内骨折的临床治疗研究比较多，其中采用克氏针进行内固定，必要是配合钢板、石膏固定的方法比较常见。克氏针内固定的应用其效果得到了临床的一致认可，但是在医疗卫生水平不断提高以及患者医疗要求不断提升的背景下，克氏针内固定的劣势被不断放大，尤其存在以下几个方面的不足：①手术会加重局部血管和皮肤软组织的损伤；②引发创面和骨折愈合延迟、血运障碍；③皮肤软组织坏死，指体坏死；直接影响了其应用效果[7，8]。本研究结果显示，采用克氏针内固定处理的对照组，骨折的平均愈合时间为(7.85±1.41)周，并且关节功能优良率仅为75.00%，说明了该固定方法无论是在骨折愈合时间，还是在关节功能的恢复方面，都还有较大的提升空间。熊振飞等[9，10]针对46例手指关节内骨折的患者进行了研究，将全部患者分为克氏针固定组和微型外固定架联合克氏针固定组，对两组骨折愈合时间和关节功能恢复优良率进行比较后发现，克氏针固定组的平均骨折愈合时间为(7.0±1.3)周，关节功能恢复优良率为66.7%，而微型外固定架联合克氏针固定组则分别为(6.9±1.2)周、89.5%，均明显优于克氏针固定组，由此认为单纯克氏针内固定存在骨折愈合慢、关节功能近期恢复效果不佳等制约了其进一步广泛应用。

近年来，临床对于手指关节内骨折的研究力度逐渐加大，外固定系统日渐受到了临床的广泛关注。本研究采用的弹性牵引支架是对传统微创外固定支架系统的改良，具有以下特点：①操作简单，制作方便；②能够适用多种小关节；③能够限制关节(屈伸内收、外展)运动范围；④能够在运动中保持与关节运动轴共轴，并提供弹性牵引力；⑤能够采取单边/成角固定方式；⑥取出方便，无需二次手术，减轻痛苦的同时，减少治疗费用[11，12]。本研究结果显示，研究组骨折愈合时间和关节功能恢复优良率优于对照组，说明了弹性牵引支架固定要比单纯的克氏针规定效果更好，集中表现在促进骨折愈合和促进手指关节功能恢复方面，而并发症发生率仅为3.13%，尽管与对照组相比差异不显著，但较低的并发症发生率又说明了弹性牵引支架固定具有较高的安全性。在修玉才等[13]研究中，对收治到的52例手指关节内骨折患者的治疗展开了探究，在实施弹性牵引支架治疗后，取得了较为理想的治疗效果，骨折的愈合时间最长仅为12周，最短仅有6周，并且手指关节功能的恢复优良率高达90.38%。除了弹性牵引支架具有上述特点之外，还具有以下几个方面的优势：①可以促进骨干长度的快速恢复，维持其解剖形态的同时，维持关节间隙，减少后期康复过程中关节囊挛缩等并发症的出现；②对于接头和固定针的应用比较灵活，不仅可以在术中进行全方位地调整，在术后也可以进行调整，更加有利于纠正残留的力线偏差；③术后疼痛症状减轻速度比较快，可以为术后康复锻炼争取时间，而尽早进行手指关节功能锻炼，可以降低关节僵硬、骨质疏松等并发症的发生率；④针对手指关节内骨折的治疗，适当的撑开作用可以预防关节囊及侧副韧带的挛缩，有利于关节功能恢复，术后手指关节功能恢复快等优点[14]。当然，弹性牵引支架外固在应用的过程中也可能存在一定的问题，如感染问题、固定针松动问题等，这就要求对该固定方法加强改进，以此更好地满足临床需求[15]。同时，弹性牵引支架应用在手指关节内骨折的治疗中，术后康复锻炼非常重要，缺少系统化的、专业化的康复锻炼，会对骨折愈合时间和手指关节功能的恢复产生十分重要的影响，因而要对术后康复锻炼保持高度的重视。

综上所述，手指关节内骨折的治疗中，单纯克氏针内固定具有一定的效果，但是存在的不足也影响受损手指关节功能的正常恢复。采用弹性牵引支架进行外固定，可以弥补克氏针内固定的局限，使得手指关节功能的恢复更加顺利，并且引发的伤口感染等不良反应比较少，安全性比较高，值得临床广泛推广及应用。