抚触防治新生儿高胆血红素症的系统评价

吕成琼，王 芳，王 宇，邹 宇，刘芮寒，巩文花

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学护理学院，四川 成都 610075)

新生儿黄高胆血红素症是以巩膜、黏膜以及皮肤黄染为主要症状的新生儿期常见疾病[1，2]。本病多因患儿在出生后胆红素代谢异常出现血中胆红素数值明显增高所致[3]。近年，我国新生儿高胆红素血症的发病率呈上升趋势，是新生儿ICU住院的主要原因之一[4]。如果未能及时处理，可能发展为胆红素脑病(核黄疸)，发生脑瘫、智力低下、听力障碍等后遗症，甚至导致死亡[5，6]。新生儿抚触是通过对新生儿非特定部位的肌肤进行一套系统的按摩流程，把刺激通过皮肤感受器传到中枢神经系统，达到促进新生儿身心发育，提高免疫力及增加舒适度的效果[7]。抚触对新生儿体重的增长、疼痛的缓解、神经精神发育和降低高胆红素血症均有促进作用[8]。近年来早期抚触疗法对预防和治疗新生儿高胆红素血症的积极疗效引起了国内外学者的广泛关注，但目前的相关临床研究文献质量参差不齐，故本研究旨在对抚触预防和治疗新生儿高胆红素血症的临床试验进行系统评价和文献分析，以期为降低新生儿高胆红素血症的发病率和降低经皮测黄疸指数提供临床依据和研究建议。

1 资料与方法

1.1 文献检索本系统评价检索的数据库包含中国生物医学文献数据库、中国知网数据库、万方数据库、维普中文科技期刊数据库和Pub Med数据库。检索时限均为1998年起至2018年6月30日。检索方法采用主题词与自由词检索相结合，主要中文检索词是抚触、按摩、新生儿、早产儿、高胆红素血症、黄疸；主要英文检索词是“touch”、“massage”、"physical therapy"、“hyperbilirubinemia”、“jaundice”、“bilirubin”、“neonatal jaundice”。辅助检索方式为百度文库、谷歌学术。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①研究对象：健康的早产儿或足月产儿，性别、轻重、种族不限；②干预方式：试验组为抚触疗法+常规护理或抚触疗法，对照组为常规护理或无干预措施；③研究设计：随机对照试验；④结局评价指标：包括高胆血红素症发生率、经皮测黄疸指数(均数差)。排除标准：①个案、验案报道或名家经验类文章；②动物实验类文章；③文摘、综述类文章；④研究对象非健康新生儿或早产儿的文献；⑤研究对象、干预措施、统计结果无明确信息的文献。

1.3 文献筛选与数据提取文献筛选由2名研究者根据本研究的纳入和排除标准进行，数据提取的主要内容包括：纳入文献的年份、作者、受试人数、有无基线、干预措施、疗程和主要结局指标，必要时联系作者咨询文献未提及的数据指标。

1.4 质量评价与数据分析文献质量评价由2名研究者使用Jadad 改良法量表[9]对纳入文献进行评价。数据分析应用Rev Man5.3软件对纳入文献进行Meta分析，其中结局指标是计数资料则选用比值比(odds ratio，OR)，结局指标是连续变量则选用均数差(mean difference，MD) 表示治疗效应，两者均以效应值及其可信区间(confidence interval，CI) 表示。若P>0.05，I2<50%，则认为纳入研究是同质的，则选用固定效应模型计算合并效应量；若P<0.05，I2>50%，采用随机效应模型进行分析，最后绘制森林图和漏斗图。

2 结果

2.1 检索结果纳入文献的特征和方法学质量通过阅读标题排除明显无关文献后，共检索到相关文献 2080篇.经过Note Express查重管理排除重复文章、阅读题目摘要、阅读全文后最终纳入文献21篇，2篇英文文献，19篇中文文献。

2.2 纳入研究的基本特征共纳入19篇文献，2篇研究在国外进行，17篇研究在国内进行，研究涉及2699例新生儿，试验平均样本量为142例。纳入文献的具体特征见表1。

表1 纳入文献具体特征表

2.3 文献质量评价结果7篇文献提及随机分配方法，其中6篇依据新生儿的出生顺序随机分配，1篇采取随机数字表法。1篇文献提及随机分配隐藏。没有文献提及盲法的应用情况。2篇文献提及新生儿退出研究及原因。其他研究的评价条目显示不清楚。纳入文献进行Jadad改良法评价见表2。由表2可知，纳入文献质量普遍偏低，仅有1篇Jadad 评分达到4分，为高质量文献。

表2 文献质量评价表

2.4 Meta分析结果

2.4.1新生儿高胆红素血症发生率 19项研究中，采用计数资料二分法对12篇文献的新生儿高胆红素血症发生率进行Meta分析。结果显示：[OR=0.27，95% CI(0.20，0.36)，P<0.001]，总体合并效应量具有统计学意义，Meta分析森林图中菱形图块位于垂直线的左侧，表明抚触疗法对降低新生儿高胆红素血症的发生有效，如图2。

图1 新生儿高胆红素血症发生率森林图

2.4.2经皮测黄疸指数 20项研究中，采用连续变量对9篇文献的经皮黄疸指数进行Meta分析。结果显示：[MD=-2.56，95% CI(-2.81，-2.31)，P<0.001]，总体合并效应量具有统计学意义，Meta分析森林图中菱形图块位于垂直线的左侧，表明抚触疗法对降低新生儿经皮测黄疸指数有效，如图2。

图2 新生儿高胆红素血症发生率森林图

2.5 倒漏斗图本研究报告结局中，将新生儿高胆红素血症发生率和经皮测黄疸指数为结局分别作倒漏斗图，呈现图形不对称，结果见图3、图4。

3 讨论

近年来抚触疗法在国内外广泛发展，帮助新生儿的身心成长和发展。现代研究认为，抚触疗法能够促进肠道代谢恢复正常，加快体内物质代谢速度，从而及时有效的使新生儿的胆红素随着大便排出，促进胃泌素和胰岛素的分泌和减少食物残渣的存留时间，进而提高摄乳量、加强肠胃蠕动、减少胆红素的肝肠循环、促进胆红素排泄，达到控制体内胆红素水平的目的[29]。本研究系统评价综合分析后显示：抚触疗法降低新生儿高胆红素血症发生率和经皮测黄疸指数优于对照组，抚触疗法能有效地防治新生儿高胆红素血症。但本系统评价显示研究存在以下局限性：

图3 新生儿高胆红素血症发生率漏斗图

图4 新生儿经皮测黄疸指数漏斗图

3.1 本系统评价的研究局限性分析①纳入研究对象包括早产儿和足月儿，新生儿的健康程度不一；②纳入文献干预措施部分结合常规护理，部分仅用抚触疗法；③纳入研究抚触手法标准不一，包括国际标准抚触法、改良国际标准抚触法、自拟抚触法等；④纳入研究对新生儿高胆红素血症的诊断标准不统一；⑤纳入研究中干预措施的疗程不一致。故本Meta 分析结果受到一定限制。

3.2 纳入文献的局限性分析①部分文献对于两组间基线特征阐述不详细；②部分文献的随机分组方法存在偏倚，采用出生顺序等方式，部分文献未进行详细描述；③仅1篇文献提及分配隐藏；④所有文献均未提及盲法的使用；⑤国内文献均未报告不良反应和患者是否脱落或退出及脱落退出原因等情况；⑥所有纳入文献都未进行后期随访追踪和安全性评价。

3.3 展望与建议①建议使用国际公认的新生儿健康评估标准作为纳入标准之一；②采用准确的随机分配方法并详细的描述随机方法、随机方案是否隐藏和试验中病例脱落及退出情况；③临床研究者、数据统计者和结果评价者尽量由不同的试验者完成；④统一采用国际公认的抚触标准，尽量标识出所采用的干预措施具体来源和出处；⑤详细完整地报道结局指标，切勿选择性地统计数据和处理试验结果，确保研究的真实性。