椎弓根钉内固定联合椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床分析

马晓东，马晓松，孙宏桥，邓祖国

(湖北省公安县中医医院骨1科，湖北 公安 434300)

胸腰椎爆裂性骨折是脊椎骨折中常见类型，椎弓根钉内固定治疗已取得长足进步，但矫正度丢失以及伤椎再次塌陷发生率较高，严重者发生内固定断裂，再次治疗增加了患者的痛苦[1]。杨勇等[2]报道认为，同种异体骨椎体内植骨能够获得更为满意的远期矫正效果。但目前关于是否给予植骨仍具有一定的争议，问题主要集中在植骨材料与组织相容性方面。为此，笔者现通过病历资料回顾性分析探讨椎弓根钉内固定联合椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：经CT、MRI、X线等影像诊断确诊为胸腰椎爆裂性骨折；脊髓神经功能ASIA分级为B-E级，骨块占椎管内体积>50%，合并神经压迫症状；Denis分类为骨折脱位或屈曲牵张型；单节段骨折；年龄18～80岁。排除标准：合并手术部位疾病史、外伤史；随访资料缺失；合并严重全身疾病。纳入2014年1月～2016年1月于本院骨科行手术治疗的83例胸腰椎爆裂性骨折患者，将采用常规椎弓根钉内固定治疗的36例患者设为对照组，此基础上联合椎体内植骨治疗的47例患者设为观察组。观察组中，男27例，女20例；年龄21～67岁，平均(35.23±3.11)岁；伤椎分布：T11、T12、L1、L2、L3、L4、L5分别为1例、3例、15例、14例、6例、5例、3例。对照组中，男22例，女14例；年龄22～65岁，平均(34.22±3.87)岁；伤椎分布：T11、T12、L1、L2、L3、L4、L5分别为1例、2例、13例、12例、4例、3例、1例。两组性别、年龄、骨折位置等差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 手术方法

观察组采用椎弓根钉内固定联合椎体内植骨治疗，全麻后取俯卧位，适当垫高两侧髂前上嵴，悬空腹部，明确伤椎位置采取后正中入路，充分显露伤椎及临近椎体节突、椎板及横突基底部位置，确定是否合并后侧韧带复合体受损。选择上关节突1/3处与横突中线偏上交界处作为进针点，位置位于 “人”字嵴顶点。进行伤椎及其临近椎体的椎弓根螺钉固定，找准进针点用开孔器开孔，轴向沿椎弓根挺入，C臂机透视观察进钉位置是否满意，探棒准确探查后将规格适宜椎弓根钉拧入。螺钉深度以进入椎体但未触及椎体骨折处为宜，长度30～35 mm。伤椎一侧出现椎弓根断裂情况时，可只进行单侧椎弓根固定，固定连接棒后采用器械对伤椎做适当撑开处理，对于椎管内占位明显或合并神经压迫症状者，应适当进行椎管减压。减压同时可进行前方压迫骨块探查，观察是否复位。减压所得骨块适当修剪为颗粒状，以用于植骨。再次透视确保椎体复位良好后将一侧椎弓根钉拧出，该通道作为植骨通道。如椎体上终板骨折处凹陷，可将角度刮匙通该通道插入骨折处，C 型臂X线机辅助下对凹陷终板行撬拔复位，位置良好后插入植骨漏斗，用顶棒将减压骨颗粒或同种异体骨推入伤椎椎体，缓慢逐颗推入，确保骨块完全填入椎体，每次确保顶棒插到底，并采用锤子适当打实。完成植骨后将螺钉再次拧入。对照组患者除不进行植骨外与观察组手术步骤基本一致。

1.3 观察指标

(1)术后1个月、6个月、1年进行疼痛VAS评分；(2)伤椎前缘高度比值，为伤椎前缘与正常椎体前缘的高度比值；(3)X线片测量Cobb角；(4)ASIA分级[3]: A级：完全损伤;B:不完全感觉损伤；C：不完全运动损伤；D：部分运动损伤；E:神经功能正常；(5)记录手术及住院指标以及并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术、住院指标比较

观察组手术时间、手术出血量显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术、住院指标比较

2.2 治疗前后预后指标比较

两组手术前后VAS评分、Cobb角、伤椎前缘高度比值差异具有统计学意义(P<0.05)，术后各时间点VAS评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年观察组Cobb角显著低于对照组，观察组伤椎前缘高度比值显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后预后指标比较

注：与手术前比较aP<0.05，与手术1月比较bP<0.05，与手术6月比较cP<0.05，与对照组比较*P<0.05

2.3 治疗前后ASIA分级比较

两组治疗后ASIA分级均显著优于治疗前，且治疗后组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的ASIA分级比较

注：与手术前比较aP<0.05

2.4 并发症发生率比较

观察组发生2例切口感染，并发症发生率4.26%；对照组发生1例切口感染，1例固定物松动，并发症发生率5.66%，组间差异无统计学意义(χ2=0.132，P=0.789)。

3 讨论

近年来随着外科技术的逐渐进步，绝大多数学者均主张对胸腰椎爆裂性骨折进行手术治疗。但报道认为，采用单纯后路复位内固定容易发生术后椎体高度丢失情况[4]。通过椎弓根短节段内固定治疗能够起到撑开复位并对伤椎起到良好的固定效果，胸腰椎恢复即刻稳定性，但钉骨界面承受较大负荷，容易发生应力疲劳，影响内固定效果导致骨折椎体无法维持正常的解剖位置导致椎体塌陷、椎体高度丢失，严重者出现断棒、断钉情况[5]。

本研究结果显示，对照组患者术后1年较术后1个月、6个月的Cobb角增加，伤椎前缘高度比值降低(P<0.05)，表明单纯椎弓根钉内固定治疗存在一定的矫正丢失现象。而观察组虽然也存在一定的椎体高度丢失但矫正效果明显优于对照组(P<0.05)，与Versteeg等[6]报道一致。Keorochana等[7]研究认为，单纯椎弓根钉内固定后，影像学检查显示伤椎高度得到有效恢复，但受到压缩破坏的骨小梁尚未达到良好的复位效果，伤椎椎体内表现为“蛋壳样”。由于伤椎前中柱结构支撑丢失，内固定负荷增加，矫正角度丢失以及伤椎塌陷风险较高[8]。虽然关于是否植骨仍存在一定争议，但支持者认为骨缺损的出现主要因椎体松质压缩所致，难以有效避免，植骨很有必要性。综合相关文献[9～11]与本研究结果，笔者认为椎弓根钉内固定联合椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折主要有以下优点：(1)骨颗粒或同种异体骨推入伤椎后，脊柱后柱结构保持了相对完整，有助于脊柱长期稳定性的维持；(2)骨缺损填充后伤椎解剖形态得以重建，可加速骨性愈合；(3)未使用后路融合，使脊柱运动节段得到保留；(4)椎间盘髓核组织与凹陷的椎体终板得到有效复位，有助于防止椎间盘塌陷进椎体，还起到脊柱神经间接减压作用。不足之处在于，自体骼骨取骨以及骨粒修建耗时以及损伤较大，因此观察组手术时间、手术出血量显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与李益明等[12]报道一致。

综上所述，胸腰椎爆裂性骨折椎弓根钉内固定联合椎体内植骨治疗在椎体高度重建、后凸畸形矫正以及矫正效果维持方面效果显著，且手术安全有效。