经皮椎板间入路全脊柱内镜手术治疗L5-S1节段钙化型腰椎间盘突出症27例

赵金龙

(陕西省汉中市3201医院骨科，陕西 汉中 723000)

钙化型是所有腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)中的特殊类型，手术处理较为棘手，一般采取后正中入路的开放手术治疗，但其创伤较大，不利于患者早日康复。本研究中，笔者采取经椎板间入路全脊柱内镜手术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)治疗L5-S1节段钙化型LDH患者27例，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2014年11月～2017年1月收治27例L5-S1节段钙化型LDH患者，男17例，女10例，年龄为22～69岁，平均(42.1±10.2)岁；病程4～28个月，平均(6.7±1.2)个月；中央型钙化6例，旁中央型钙化21例。全部患者均伴有下肢S1神经支配区感觉障碍，下肢肌力减退18例；此外，22例表现为腰痛伴单侧下肢疼痛，5例仅表现为单侧下肢疼痛。所有患者术前均给予常规腰椎正侧位、动力位CT以及MRI检查予以证实。

1.2 选择标准

(1)纳入标准：单侧下肢根性痛或麻木感，伴腰背部疼痛，但腿痛重于腰痛；CT检查见L5-S1节段椎间盘突出并钙化；症状较为严重，经3个月及以上保守治疗未见明显改善。(2)排除标准：症状较轻，且与影像学表现存在差异；伴有腰椎不稳、严重腰椎中央椎管狭窄；伴有马尾综合征；感染、肿瘤等病变；有既往腰椎手术史者。

1.3 手术方法

患者俯卧位，全麻下手术，经C臂机对手术节段间隙进行定位，在病变椎间隙棘突旁5 mm作约8 mm纵向切口。依次将皮肤、皮下组织、筋膜切开，采用二级扩张套管将软组织扩大，直至到达椎板间黄韧带后方，置入7.9 mm工作套管。再经透视确定手术节段，将扩张套管取出后置入脊柱内镜，而后对黄韧带进行辨认，再将黄韧带逐层切开，暴露出椎管内容物，对硬膜囊、脂肪组织及神经根位置进行确定。具体按照突出椎间盘、钙化位置，可将工作套管置入神经根腋下或肩上位置。将粘连组织分离后，探查突出椎间盘、钙化的情况。而后将挤压神经根的钙化组织去除，将突出的椎间盘髓核组织摘除，确认探查神经根为松弛状态，活动度良好后，彻底止血。将内镜、工作通道取出，缝合伤口。术后严格卧床1 d，第2天可在腰围保护下下床适当活动。术后3～4周内应避免弯腰。

1.4 观察指标

(1)观察记录手术时间、术中出血量以及术后并发症情况；(2)于术前、术后3 d、3个月和末次随访时，进行视觉疼痛模拟评分(VAS)、Qswestry功能障碍指数(ODI)等指标的评估。(3)末次随访时，采用MacNab标准评估疗效，优：症状全部消失，工作、生活均恢复正常；良：伴有轻微症状，活动轻度受限但对工作、生活无影响；可：症状有所减轻，活动受限，可影响到工作、生活；差：症状未见好转甚至加重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用(±s)表示，手术前后比较采用方差分析,P<0.05表明存在统计学差异。

2 结果

27例患者均手术成功，手术时间为60～120 min，平均(74.3±7.5)min，术中未见神经根损伤，术后2例出现下肢麻木感，予以神经营养药物和激素等治疗1周后显著好转。

所有患者术后均获随访16-27个月、平均25.2个月。分别于手术前后进行VAS评分、ODI指数评价(表1)，与术前相比，术后3 d、3个月和末次随访时的两项指标均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时，采用改良MacNab标准评估疗效，其中优19例，良6例，可4例，差2例，总优良率为92.6%(25/27)。

表1 患者手术前后VAS评分、ODI指数变化情况(

注：与术前相比，*P<0.05

典型病例：

患者，张某某，男，53岁，因“下腰痛伴左下肢根性痛3年余、近期加重”住院，入院后经CT和MRI检查提示L5-S1椎间盘突出伴钙化(图1(a)-(b))，经患者同意，予以PEID手术，术后椎管减压充分，钙化组织处理较好(图1(c)-(d))。患者术前VAS评分为7.3分，ODI指数为64.3%，术后出院时已分别降至2.8分和27.5%；12个月后门诊随访，VAS评分为1.6分，ODI指数为15%，患者对手术疗效满意。

图1 (a)-(b): L5-S1节段LDH的术前MRI和CT表现；(c)-(d)：术后MRI和CT提示椎管减压充分，钙化组织处理较好

3 讨论

钙化型LDH是较为特殊的突出类型，发生率为4.7%～15.8%[1]，因钙化椎间盘组织位置固定，会使得突出物与神经根或者硬膜囊粘连，常规保守治疗一般难以改善，需积极行手术治疗。近年来，经皮椎间孔镜技术在腰椎间盘突出症的治疗中应用广泛，但在L5-S1节段中，由于部分患者存在L5横突肥大、椎间孔间隙狭小，以及髂嵴过高等解剖因素的干扰，导致穿刺进针和建立工作通道困难，往往难以胜任该节段的椎间盘髓核摘除手术。

解剖学研究表明，L5-S1节段的椎板间隙最大，可达21-40 mm、平均31 mm左右[2]，且该节段硬膜囊内仅有骶丛神经，该节段的黄韧带亦最薄，上述诸多优势均为此节段的PEID手术提供了便利条件，工作套管更易于进入，且易于行椎管探查，操作优势明显优于L3-4、L4-5节段。国内聂鸿飞等[3]比较了PEID与经皮椎间孔镜手术治疗L5-S1节段LDH的手术效果，结果表明，两种术式的疗效相近，但前者具有穿刺定位快、手术时间短、术中放射线暴露少的操作优势。张腾飞等[4]进行的循证医学Meta分析也对这一观点进行了佐证。本研究27例的手术时间为60～120 min，平均(74.3±7.5)min，略长于上述报道，这与术中对钙化组织的剥离处理操作有关，该操作较为困难，若暴力分离极易损伤神经根和硬膜囊，因此耗时较多。但与术前相比，术后3 d、术后3个月和末次随访时的两项指标均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且末次随访时的总优良率为92.6%(25/27)，均表明PEID手术治疗L5-S1节段的钙化型LDH可取得显著疗效。

由于钙化型LDH较为特殊，且PEID手术在国内开展并不广泛，因此，总结其手术经验仍属必要。笔者的体会有：(1)置入内镜：当部分患者内镜难以置入时不可强行实施，若手术过程中发现椎板间隙较为狭窄，可将部分增生内聚的L5下关节突内缘、椎板下缘以及S1上关节突内缘、椎板上缘行充分扩窗，以增大操作空间。(2)切开黄韧带：处理黄韧带时，应注意在内镜清晰视野下暴露出，辨认出关节突关节内缘，再切除少许黄韧带，将硬膜囊、神经根全部暴露出来[5]。(3)工作通道突破黄韧带后，可通过杠杆力量调整内镜通道位置，能够在镜下全方位地辨认出椎管中组织的位置，将硬膜囊与其神经根表面增长的纤维条索、粘连带松解，并根据突出情况选择肩上或腋下等合适入路，小心置入工作套管。(4)内镜下建立安全操作区域，根据钙化程度选择采用镜下磨钻、镜下环钻、工作套管旋切处理，并小心去除压迫神经根钙化部分，可保留不压迫神经根的残留钙化部分。若盲目大范围切除钙化部分，不仅增大术中出血量，增加手术时间，还增加了对神经根、硬膜囊的损伤的风险[6]。

综上所述，内镜下经皮椎板间入路治疗钙化型腰椎间盘突出症，可有效减轻患者疼痛，改善腰椎功能，并具有创伤小、出血量少、恢复快等优势，效果显著。本研究样本量较小，随访时间较短，因此远期疗效需进一步随访观察。