超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞联合丙泊酚在股骨粗隆间骨折手术中的应用

何维海，戚洪亮

(中国人民解放军联勤保障部队第901医院麻醉科，安徽 合肥 230031)

老年股骨粗隆间骨折行闭合复位髓内钉内固定术是骨科常见的手术。老年人常合并心血管系统、呼吸系统、内分泌系统等疾病，因此麻醉风险高。研究表明，麻醉方式已成为髋部手术后患者死亡率的独立影响因素[1]。目前常用的麻醉方法有全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞等，老年人往往合并基础疾病，无形中增加了全麻的风险，术后易发生肺部感染、术后镇痛不全等并发症。椎管内麻醉效果好，不良反应少，对呼吸系统影响小，但是易出现低血压、恶心呕吐、尿潴留等不良反应。此外，股骨粗隆间骨折手术常规需要抗凝，抗凝药物会增加硬膜外出血的风险，限制了该药物的临床应用。本研究着重探讨超声引导下腰丛-坐骨神经阻滞联合丙泊酚在股骨粗隆间骨折手术中的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院自2016年1月-2017年9月开展的股骨粗隆间骨折手术患者50例，采用随机数表法将患者分为A组和B组各25例。A组行腰硬联合麻醉，男10例，女15例，年龄65-91(77.7±7.6)岁；受伤原因：不慎摔伤20例，5例车祸伤；合并糖尿病12例，高血压21例。B组行坐骨神经阻滞联合异丙酚静脉麻醉，男11例，女14例，年龄66-94(74.8±6.1)岁；受伤原因：不慎摔伤22例，3例车祸伤；合并糖尿病15例，高血压18例。两组患者的年龄、性别、骨折原因、并发症等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：影像学检查提示单侧股骨粗隆间骨折，年龄>65岁；排除标准：病理性骨折、多发伤、患者身体差不能耐受手术。

1.2 麻醉前准备

术前禁食8 h、禁水6 h，术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g镇静，静脉滴注抗生素预防感染。

1.3 麻醉方法

A组患者取侧卧位，穿刺部位选择L2-3，准确定位后以硬膜外穿刺针顺利刺入硬膜外腔，用腰穿针通过硬膜外穿刺针刺破蛛网膜，抽出针芯后见脑脊液流出，注入0.75%布比卡因2 ml，抽出腰穿针，通过硬膜外穿刺针向头侧置入硬膜外导管，退出硬膜外穿刺针，根据术中情况注入适量的利多卡因。B组患者仰卧位，超声辅助下明确L4横突、腰大肌、竖脊肌的位置，超声引导下在L4间隙旁开脊柱正中位置进针，进入L4神经根旁，回抽无血后注入1%利多卡因20 ml，超声辅助下确定坐骨结节和股骨大转子的中点，于半腱肌及半膜肌外侧探及坐骨神经，穿刺针进入坐骨神经旁，回抽无血后注入1%利多卡因20 ml。术中异丙酚1.5-5.0 mg/(kg.h)静脉维持。

1.4 观察指标

①记录2组患者术后0、3、6、12、24 h的VAS评分[2]，分值为0～10；②观察患者术后呕吐、呼吸系统疾病、尿潴留等并发症的发生情况；③比较两组患者术中平均动脉压、心率情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，连续计量资料比较采用方差分析，率的比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分比较

两组患者麻醉效果良好，其中B组有1例改为全麻。术后0、3 h的VAS评分比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)；但术后6、12、24 h比较，B组的VAS评分显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后不同时间的VAS评分比较

注：与相同时间点的A组比较，*P<0.05

2.2 不良反应

A组患者中出现恶心、呕吐9例，B组出现3例，B组少于A组，差异有统计学意义(P<0.05)； A组出现尿潴留10例，B组为4例，差异有统计学意义 (P<0.05)；呼吸系统并发症，A组出现肺炎或者肺不张2例，B组出现3例，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。尿潴留14例予以导尿处理，留置1 d后拔出导尿管，患者可自解；肺炎患者予以抗感染治疗2周后治愈；恶心、呕吐者予以止吐、护胃处理后好转。

表2 两组患者术后并发症比较

注：与相同时间点的A组比较，*P<0.05

2.3 术中血压变化

麻醉前后两组患者心率和平均动脉压无明显差异，B组麻醉后血压显著高于A组，心率显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者平均动脉压、心率比较

注：与相同时间点的A组比较，*P<0.05

3 讨论

神经阻滞是指局部麻醉药被注射到神经周围的组织，阻断或抑制神经细胞膜表面的钠离子通道，从而阻断神经传导功能，以达到镇痛作用。神经阻滞因为阻滞神经少，所以对患者生理影响和运动神经的影响小，有助于减少麻醉、手术的应激反应，促进早期进行康复锻炼[2-3]。

运用神经阻滞前，首先要熟悉掌握髋关节的解剖。髋关节囊前内侧受闭孔神经支配，关节囊前侧受股神经支配，后内侧受坐骨神经支配，后外侧受臀上神经支配。全髋关节置换时,手术切口的近端可达髂前上棘水平,远端达大粗隆以远10 cm。腰丛联合坐骨神经阻滞平面可达T12-L1水平,可以满足髋关节置换术后的镇痛要求。

本研究中两组患者均能顺利完成手术，说明坐骨神经阻滞联合异丙酚镇静和腰硬联合麻醉都能为手术提供良好的麻醉，术后后期VAS评分B组低于A组，说明神经阻滞较腰硬联合能提供较长时间的术后镇痛，与乐婷等[4]的研究一致。神经阻滞麻醉对交感神经的阻滞小，不会对内脏血管造成影响，对血压的影响小，降低了围术期心脑血管意外的概率，提高了患者的安全性；且该方案不会影响骶丛和腹腔神经丛，对胃肠道功能及排尿功能无明显影响。谢林碧等[5]研究表明，神经阻滞组麻醉前、麻醉中及手术结束患者的血压、心率无明显变化，生命体征平稳，而腰硬联合麻醉组患者麻醉中的血压、心率较麻醉前及手术后，明显变化，表明神经阻滞麻醉对血流动力学影响较小。本研究也得到相似的结果，从麻醉前、麻醉后30 min、麻醉后60 min、术毕这4个时间点比较，可看出B组患者的血压及心率更平稳，说明神经阻滞麻醉对患者的血流动力学影响较小，更适合老年患者行髋部手术。王洪等[6]对3例股骨粗隆间骨折应用神经阻滞麻醉，麻醉效果良好，术后未出现恶心、呕吐、尿潴留等并发症。本研究中，神经阻滞组术后恶心、呕吐、尿潴留等并发症的发生率明显低于腰硬联合麻醉组，而并没有发生与神经阻滞相关的神经系统并发症，说明本研究方法安全可靠。张晓琛等[7]的研究也表明，神经阻滞麻醉组心率、血压、氧饱和度较腰硬联合组更平稳，恶心、呕吐、尿潴留等并发症方面，神经阻滞组亦明显少于腰硬联合组，该结论与本文保持一致。

综上所述，超声引导下神经阻滞联合丙泊酚麻醉应用于老年患者粗隆间骨折闭合复位内固定术，具有良好的麻醉效果，术中血流动力学稳定，同时能提供较长时间的术后镇痛，与此同时，麻醉的并发症少，具有较好的临床应用价值。