上海职工医保个人账户购买商业保险问答

一、关于政策

问11：上海出台职工医保个人账户余额购买商业医疗险的政策意图是什么？

答：本市试行职工医保个人账户购买商业医疗保险，是为了进一步完善本市多层次医疗保障体系，减轻参保职工自费医疗费负担，更好地发挥医保个人账户医疗保障作用。

这也是保险社会管理功能的一个重要体现。能够将小额的保费扩大为大额的保险保障，为遇险受困人员带来帮助，也有利于社会稳定。

问22：哪些人群可以使用医保个人账户购买商业医疗保险？

答：凡参加上海市职工基本医疗保险（以下简称“职保”）的参保人，可按自愿原则，使用职工医保个人账户历年结余资金，为本人购买经中国银保监会备案、市政府同意的商业医疗保险专属产品。

问33：我的职保个人医保账户中历年账户没有结余，但当年账户有结余，能用当年账户结余资金购买商业医疗险吗？

答：不可以。个人医保账户资金以医保年度计入，本市实行的医保年度为每年4月1日至第二年的3月31日。个人医保账户资金分为当年账户与历年账户，当年账户资金经结算后计入历年账户余额。

问44：我的职保个人医保账户历年结余资金，可以为我家人、朋友购买商业医疗险吗？

答：不可以。仅能为本人购买，投保人与被保险人均为本人。

问55：我的职保账户处于封存状态，具备参保资格吗？

答：具备参保资格。但如果住院时医保卡仍处于封存状态，住院医疗费用无法经基本医保结算，该种情况属于保险条款的免责范围，请慎重投保。

问66：可以用个人医保账户历年结余资金买哪些商业医疗险产品？

答：使用个人医保账户历年结余资金购买的商业医疗保险产品，须经中国银保监会备案并经上海市政府同意。目前，本市已开发了“上海医保账户住院自费医疗保险”和“上海医保账户重大疾病保险”两款产品。这两款产品各家保险公司条款统一、费率统一。

问77：可以向哪些保险公司投保专属产品？

答：经营此项业务的保险公司需符合多项条件。目前，本市具有经营此项业务资格的保险公司共为九家，分别为中国人寿保险股份有限公司上海市分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司、新华人寿保险股份有限公司上海分公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司、中国人民健康保险股份有限公司上海分公司、泰康养老保险股份有限公司上海分公司、平安健康保险股份有限公司上海分公司、太平养老保险股份有限公司上海分公司、建信人寿保险股份有限公司上海分公司。

问88：我具备了参保资格，向保险公司进行投保，保险公司一定会承保吗？

答：不一定。投保人向保险公司投保后，保险公司会依据保险条款约定，依被保险人的个人医保账户历年结余资金、健康状况等进行核保，存在不承保的可能。

二、关于注册

问1010：“E E保无忧”是个什么样的微信公众号？

答：基于本业务“让信息多跑路，让百姓少跑路”的设计理念，“E保无忧”是保险行业统一对职保个人账户购买商业保险的在线服务平台。E保无忧可实现的功能有：1.实现保单投保、信息变更、理赔、退保等操作；2.支持投保人自助式的保单信息及理赔信息查询服务；3.支持市政府相关部门对保单真实性及医保账户使用情况等核对工作。

问1111：实名认证有哪两种途径？

答：实名认证有人脸识别认证与银行卡认证两种途径，均可在E保无忧中在线完成。人脸识别认证是通过对投保人当前拍摄照片与其本人身份证照片的一致性来判断是否是本人；银行卡认证，是通过向投保人发送预留其在相应银行中的手机号验证短信，以判断是否是本人。

问1212：为何银行卡验证总是提示手机号码不对？

答：银行卡验证输入的手机号必须是投保客户留存在银行的手机号。

问1313：注册多个用户，留存同一个手机号是否能够通过？

答：注册多个用户，可以留存同一个手机号。但手机号用于以后客户收发相关的短信，为使投保人能及时收到相关提醒短信，建议不同的用户应使用其自己的手机号进行注册投保。

三、关于首次投保

问1414：两款专属产品的参保条件是什么？

答：（一）重大疾病保险产品：已参加上海市职工基本医疗保险且历年医保账户余额符合约定条件、投保年龄符合约定条件的健康人群可以正常投保。

上述历年医保账户余额以及投保年龄需符合的条件参照下表。

images/BZ_55_130_1315_797_1400.png

（二）住院自费医疗保险产品：已参加上海市职工基本医疗保险且历年医保账户余额符合约定条件、投保年龄符合约定条件的健康人群可以正常投保。

上述历年医保账户余额以及投保年龄需符合的条件参照下表。

images/BZ_55_130_1953_797_2038.png16周岁（含）至65周岁（含）个人历年医保账户余额≥首期保费

问1515：可以向不同保险公司分别投保同一产品吗？

答：不可以，仅可向一家保险公司投保一款产品。但不同产品可向不同保险公司投保。

问1616：首次投保的支付方式有哪几种？

答：首次投保的支付方式有三种，分别为：1.医保账户扣款优先，余额不足时银行卡全额扣款；2.仅医保账户扣款；3.仅银行账户扣款。

问1717：是否可以用银行账户支付保费？

答：可以，在投保界面中会有支付方式的选择。但需注意以下2点：

（1）用银行卡支付保费时，也必须保证医保卡历年账户余额符合保险条款规定的条件。

（2）不支持部分用医保历年账户余额支付，部分用银行卡支付。即或者保费全额用医保历年账户余额支付，或者保费全额从银行卡支付。

问1818：首次支付方式是否可在扣款未成功前进行更改，“E E保无忧”平台上如何实现操作？

答：首次投保申请提交成功后，首次的支付方式不能更改。

问1919：投保后，“进入了人工核保状态”意味着什么？

答：投保后，进入了人工核保状态，即意味着保险公司专业核保人员，在对客户的投保申请进行审核。在审核过程中，有可能需要补充相关资料。相关补充资料的清单，会以短信的方式告知。

问2020：进入人工核保以后，假如保险公司需要客户补充病史资料等，客户如何提交？

答：在“E保无忧”项下，若客户进入“E保无忧”中的“保单管理”查看，有“人工核保”按钮，点击进入后，可在线提交补充资料。保险公司会根据客户提供的补充资料做出核保结果判断。

问2121：核保的结果有哪几种？

答：核保的结果有核保通过、拒保两种情况。

问2222：进入人工核保以后，若最终拒保，如何通知客户？

答：客户可以进入“E保无忧”中的“保单管理”查看。

问2323：核保通过后，下一步是什么，需要花费多少时间？

答：核保通过后，E保无忧会将医保卡信息传输至医保中心验证、扣款，时效为T+3（工作日）。验证的主要内容是医保卡信息是否是职保参保人员本人，其个人医保账户历年余额是否满足参保条件。若选择银行账户扣款，各家银行的扣款速度不一，在1—5个工作日之间。

问2424：扣款成功后，保险合同何时成立？电子保单在何处进行查看？

答：扣款成功后，保险合同即成立，保险保障生效日期为投保日期的次日。电子保单可在“E保无忧”保单管理中查看。

四、关于续保

问2525：两个专属产品的续保条件是什么？

答：（一）重大疾病保险

1.投保人可以在首次投保时同意自动申请续保，也可以于当期保险期间届满前向保险公司提出续保申请。2.保险公司有权对投保人的续保申请进行审核。经保险公司审核同意后，投保人向保险公司交付续保保险费，保险合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本保险最高续保年龄为75周岁。3.被保险人年满55周岁后，投保人存在未续保本保险情形的，则被保险人年满65周岁后不再具有续保资格。4.已患本合同所指的重大疾病的被保险人不再具有续保资格。

（二）住院自费医疗保险

1.投保人可以在首次投保时同意自动申请续保，也可以于当期保险期间届满前向保险公司提出续保申请。2.保险公司有权对投保人的续保申请进行审核，经保险公司审核同意后，投保人向保险公司交付续保保险费，保险合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本保险无最高续保年龄限制。3.被保险人年满55周岁后，投保人存在未续保本保险情形的，则被保险人年满65周岁后不再具有续保资格。4.同一被保险人在保险公司投保本保险所有保单的保险期间内，被保险人累计已从本保险获得或应当获得的赔付金额已到达人民币20万元的，不再具有续保资格。

问2626：何时能选择续保，取消续保？

答：首次投保时，可以选择自动续保。保单生效后，可在“E保无忧”平台，在保单到期前，取消续保或选择续保。

问2727：续保前能否改变支付方式？

答：可以。在保单生效后，保单到期前，可在“E保无忧”平台在线自主改变支付方式。

问2828：客户投保时选择自动续保，到期续保时若客户有意愿更改承保公司，怎么操作？比如什么时候发起更改操作？是否仍定义为续保？

答：可以更改保险公司。可在原保单到期前，取消原保险单的续保。再在保单满期后，改投新的保险公司。此种情况不定义为续保，即为新投保，需重新核保、计算等待期。

问2929：续保保费和首次投保保费一样吗？

答：续保保费和首次投保不一定相同，续保保费将按照续保时的续保年龄进行确定。

问3030：什么情况下会续保不成功？

答：1.保单未选择“自动续保”；2.不符合条款约定的“续保条件”；3.续保保费未扣款成功。

问3131：我原来投保重疾保险的保额为1010万元，续保时可以增加保额至2020万元吗？

答：可以。投保时投保人可以选择投保10万元或者20万元保额，但能在保单续保时（保单满期日前30天内）申请调整保额，保险期间内其他时间段不允许变更保额。

对于首次投保10万元、申请保额增加到20万元的，另外承保一张10万元保额的保单，但需保证新增保单与原保单的生效日期和满期日期相同。对于新增保额的保单，不校验历年账户余额，但需重新提交投保问卷、重新核保，等待期不取消，新增部分按照首次投保费率收取。原有的10万元保额的保单不受影响。

五、关于撤消投保与退保

问3232：投保申请提交成功后，还能撤消申请吗？

答：投保申请提交后，投保状态为转人工核保的，可以撤消申请，此时撤消不会有任何经济损失。操作方式为“E保无忧”进入保单管理，有“人工核保”按钮，点击进入后，有“撤消投保”选项。核保通过后，不能撤消申请。

问3333：投保成功后，可以退保吗？

答：可以退保。退还保费为已交付保险费×（1-20%）×（1－该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数）。经过日数不足一日的按一日计算。

问3434：参保人员如果中途退保，保险公司如何支付退保金？

答：参保人若通过个人历年账户资金投保后中途退保的，保险公司应按合同约定将应退个人账户金额退至市医保中心，由市医保中心返还至其本人的医保个人账户内。参保人通过银行卡扣款的，应退金额至本人银行卡内。

六、关于理赔

问3535：理赔所需的材料有哪些？

答：理赔材料如下。

1.针对重疾产品需提交的医院材料包括：认可医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验、影像检查及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；针对住院产品需提交的医院材料包括：住院医疗费用原始发票、费用明细清单、门急诊病历复印件、出院小结或住院病历复印件；2.理赔申请书；3.保险合同；4.受益人及被保险人的有效身份证件；5.与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；6.委托他人代为申请，还应提供授权委托书及受托人的有效身份证件；7.保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件；8.有关证明和资料不完整的，将及时一次性通知申请人补充提供。

问3636：理赔材料提供的途径？

答：目前可向投保保险公司的营业柜面提交理赔申请。

问3737：重大疾病保险产品中重大疾病需要由哪个类型的医院首次确诊？

答：中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院。

问3838：住院自费医疗保险中，哪种类型的医院属于可理赔范围？

答：指上海市辖区内各医保定点公立医院普通病房（不包括如特需医疗、国际医疗等的病房）为可理赔的医院范围。

问3939：投保住院自费医疗保险的被保险人，住院时没有刷医保卡，是否可以赔付？

答：费用未经医保结算，不可以赔付。

问4040：住院自费医疗保险中，自费医疗费用是指什么？

答：自费医疗费用是指当地社会基本医疗保险支付范围外的住院自费医疗费用，不包括自负、分类自负费用和其他符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用。自费医疗费用包括药品费、住院手术费、床位费和其他费用。