电针推拿配合呼吸-语音功能训练治疗甲状腺切除术后致单侧声带麻痹的随机对照研究

宋庆军,王文春

(1.眉山市人民医院,眉山 610020;2.中国人民解放军西部战区总医院,成都 610000)

声带麻痹为喉科临床常见疾病,因手术(最常见为甲状腺手术)、外伤、细菌或病毒感染抑或肿瘤压迫或侵犯等原因可导致喉返神经、喉上神经损伤,从而使得喉内肌失神经支配,造成声带麻痹[1-3]。其特点是以声音嘶哑或失声、饮水呛咳、吞咽障碍为主[4-6],大大影响了患者的生活质量[7-8]。

临床上在治疗的手段上主要以手术和非手术治疗为主[9],但各有其弊端,且疗效也参差不齐。训练配合传统针灸推拿治疗该病的文献报道不多见。在治疗介入的时间上,有观点是先行观察半年,以求患者通过自身的健侧声带进行代偿,从而逐渐恢复,若无效再行手术[10]。而近年来也有观点认为,如此会错过神经的修复[11]。因此,本研究于2016年12月至2017年12月运用电针推拿配合呼吸-语音功能训练早期干预甲状腺术后的单侧声带麻痹,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者均来自眉山市人民医院,48例甲状腺切除术后单侧声带麻痹患者按照随机数字法分为观察组和对照组,每组24例。观察组中男8例,女16例;年龄29～69岁,平均年龄(43±7)岁;病程最短20 d,最长6个月;单侧不完全麻痹21例,单侧完全性麻痹3例;2例伴有饮水呛咳;左声带麻痹21例,右声带麻痹3例,其中声带位于旁中位15例,中间位9例。对照组中男6例,女18例;年龄31～68岁,平均年龄(43±6)岁;病程最短42 d,最长5个月;单侧不完全麻痹22例,单侧完全性麻痹2例;2例伴有饮水呛咳;左声带麻痹20例,右声带麻痹 4例,其中声带位于旁中位 18例,中间位 6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

①甲状腺术后患者出现声音嘶哑,讲话费力,不耐多言,喉部干燥、微痛,咽喉部易疲劳,有黏痰不易咯出等症状;②电子喉镜检查见单侧声带运动障碍,对侧声带运动良好;③排除喉癌、癔症性失声、喉外伤、喉结核、喉梅毒、喉白喉等病症;④签署知情同意书。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用呼吸-语音功能训练。

2.1.1 呼吸训练

首先让患者做“气沉丹田”练习,即吸气使腰和小腹丹田部位外凸,呼气使腰和小腹丹田部位凹收,每分钟呼、吸控制在16次左右,每日练习20 min;再做发“嘶”练习,肩胸保持平稳,吸气使腰和小腹丹田部位凸起,然后,吸一口气发“嘶”,要保持状态30 s,每日练习 20 min。应用“气沉丹田”式呼吸方式,在自然声区运用气息平稳的发声,喉部要放松;第三步加快呼吸频率,使得“小腹外凸”至“小腹凹收”维持在每分钟40次左右。每次练习2 min,每日练习2次。

2.1.2 语音训练

先以喉部肌肉功能练习为开始动作,要求患者自然站立,双手掐腰。嘴张大,以“吐舌10次-卷舌抵硬腭 10次-舌体甩动碰触左右嘴角 10次-闭嘴含气鼓腮 10次”。每套上午、中午、晚上患者择时各做 1轮,一共3轮。喉部肌肉训练后,开始语音训练,步骤为用力咳嗽-发单元音i、e、a、o,每组各 5次;硬起音发短音kà、gà、kò、gò,每组同样各5次;硬起音发双音kàkà、gàgà、kòkò、gògò,每组同样各5次。在发音的同时,患者须双手握拳做向下砸拳状,努力发音。其后可以以诗词来进行发声训练,因为诗词本身就是有抑扬顿挫、朗朗上口的性质。可以从五言唐诗开始朗诵,逐渐过渡到七言唐诗、短句、文章段落、日常对话交流,进行交替练习。每日1次,每次练习0.5 h。练习时要按上述方法引导,朗读每个字音时,速度要慢。并嘱咐患者在平常交谈时要提醒自己运用胸腹式呼吸支持发声。在治疗前后分2次对患者讲话声进行录音,内容包括单元音、朗读文章、自由对话,以便跟踪对比,使患者对自己言语发声能力的变化有新的认识,增强治疗信心。

以上呼吸-语音功能训练,每10次为1个疗程,疗程间休息2 d,连续治疗4个疗程。

2.2 观察组

在对照组基础上加电针、推拿。呼吸-语音训练结束后,参考古代的呼吸吐纳之法,通过意守丹田,静心调息来放松心身,再以特定的口形进行有规律的吐纳,常用的口形有“呵”“呼”“嘘”“吹”“唏”等字诀,每个字诀吐纳数10次。最后在意念的引导下想象大自然精华从肌肤腠理进入身体,填满丹田。

2.2.1 电针

取扶突、翳风、风池、太冲、天突、足三里、列缺、三阴交、舌三针(廉泉及旁廉泉)。外感者加合谷、风池;气郁痰结型加丰隆;肺脾气虚型加太溪、肺俞;瘀血阻滞型加血海。令患者仰卧位,头稍后仰,常规消毒后,取0.30 mm×40 mm毫针,分别在扶突穴处快速进针(注意避开动脉),穴位周围产生酸胀感后,用捻转泻法行针1 min后快速起针,以无菌棉球按压针孔;然后取天突(沿胸骨外进针)、翳风、太冲、足三里、膻中、列缺、三阴交、舌三针(廉泉及廉泉旁开各1寸),快速直刺得气后,再根据辨证分型选穴。上述诸穴加用电针,选疏密波,频率1.2 Hz,留针40 min。

2.2.2 推拿

采用揉法、一指禅推法、拿法,取颈前部人迎、水突、阿是穴及咽喉部三侧线(第一侧线为喉结旁开 1分处直下;第二侧线为胸锁乳突肌内缘直下;第三侧线为胸锁乳突肌外缘直下);颈后取风池、哑门、风府。患者取仰卧位,颈部略后伸,医者先于患者咽喉部三条侧线施用一指禅推法或拿法,配合揉法,往返数次,然后揉人迎、水突、阿是穴,时间约10 min,让患者自觉喉肌放松,喉黏膜有湿润感为好。接着采用坐位,头稍前倾,用一指禅推法推风池、风府、哑门,每穴约2 min,然后拿风池及项部颈椎两侧,往返4～5次,再揉第二、三侧线约4 min,最后颈椎扳法。让患者自觉喉肌放松,咽部紧张感消失为宜。

以上呼吸-语音训练、电针、推拿,均为每日1次,每10次为1个疗程,疗程间休息2 d,连续治疗4个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

于治疗前后观察最长发声时间、VAPE-V评估、声带表面积以及生存质量4个指标。

3.1.1 最长发声时间

采用美国kay pentax公司出产的言语空气动力学系统(Model 6600),患者尽最大可能吸气,然后带上仪器的面罩,扣紧面罩防止漏气导致的发声时间变短;然后嘱咐患者发“a”音节,直至深吸气量排尽,记录发声时长,重复3次,然后进行系统分析,取3次最大值。

3.1.2 VAPE-V评估

即语音听感知一致性评估(consensus auditorypercepual evaluation of voice),在开始治疗前后采用统一的自拟词表对患者录音,由 3名有经验的专科医师判断语音质量。听感知评估采用模拟视觉尺度,听评委在一个0～10 cm的标尺上标记出语音障碍的程度(精确到0.1)。0代表正常,10表示极差。取3名医师评分的平均值,保留小数点后1位数[12]。

3.1.3 声带表面积

行电子喉镜检查,并将喉镜下拍得的相同范围大小喉部吸气相照片存入计算机,用计算机中的 Image Pro plus6.0软件计算声带面积,作为患侧声带大小变化的指标,再与健侧对比,计算比率[13]。

3.1.4 世界卫生组织生存质量量表(WHOQOL-100)

WHOQOL-100是常用的生存质量测试量表,由20多个国家联合研制,包括生理、心理、独立性、精神支持、社会关系、环境6个维度,共100个条目,每个条目采用 1～5级评分,得分越高代表其生存质量越好,量表具有较好的信度和效度[14]。

3.2 统计学方法

采用SPSS22.0软件对数据进行处理、分析。符合正态分布的计量资料比较采用 t检验;计数资料比较釆用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后最长发声时间、VAPE-V评分以及健侧比较率比较

两组治疗后最长发声时间、VAPE-V评分以及健侧比较率均优于治疗前(P＜0.05);且观察组治疗后最长发声时间、VAPE-V评分以及健侧比较率均优于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后最长发声时间、VAPE-V评分以及电子喉镜比较率比较 (±s)

表1 两组治疗前后最长发声时间、VAPE-V评分以及电子喉镜比较率比较 (±s)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 最长发声时间(s) VAPE-V评分(分) 健侧比较率(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 24 6.3±1.7 13.5±2.91)2) 6.8±1.0 4.1±0.71)2) 0.73±0.05 0.91±0.071)2)对照组 24 6.3±1.8 8.6±2.11) 6.7±0.9 5.1±0.8 0.75±0.03 0.85±0.04

3.3.2 两组治疗前后WHOQOL-100评分比较

观察组治疗后WHOQOL-100中生理、心理、独立性、环境、精神支持评分较治疗前均有升高(P＜0.05);对照组生理、独立性、精神支持评分较治疗前有升高(P＜0.05)。除社会关系外,观察组其他项目均优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后WHOQOL-100评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后WHOQOL-100评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 生理 心理 独立性治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 24 6.6±0.7 11.6±1.11)2) 8.7±0.7 14.7±1.41)2) 8.9±0.7 18.2±1.11)2)对照组 24 6.7±0.8 8.2±0.81) 8.8±0.4 9.2±0.6 8.9±0.8 12.5±0.91)组别 社会关系 环境 精神支持治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 5.8±0.7 6.5±0.8 17.7±0.6 20.7±1021)2) 7.5±0.6 14.5±1.41)2)对照组 5.8±0.7 5.9±0.8 17.8±0.9 18.2±0.9 7.5±0.5 10.1±0.61)

4 讨论

单侧声带麻痹在临床上较为常见,常常因甲状腺术后导致[15-16],临床上因左侧喉返神经所行经线路较长,故单侧声带麻痹以左侧较为多见。在治疗方面,临床上大多采用药物治疗[17]和手术治疗[18-20],其疗效参差不齐,且各有其弊端,如自体脂肪声带注射术会出现脂肪被吸收从而影响长期效果[21],而声带注射、甲状软骨成形术等手术也不能防止失神经支配喉肌的萎缩[22]。

要防止失神经萎缩,唯一的办法是主动训练。本研究的特色之一就是主被动结合,被动的针灸推拿配合主动的呼吸-语音功能训练,众所周知,发声与自身呼吸和气流密切相关[23-25],而主动的呼吸训练以腹式呼吸为主,患者吸气凸腹使膈肌下降,呼气使膈肌上抬,在膈肌得到锻炼的同时,其他呼吸肌如肋间肌也能得到相应的锻炼。接着通过加快呼吸频率进行快速呼吸,目的是增加气流压强以求开放声门。而语音训练,通过增加患侧声带张力,从而促使另一侧声带发音时代偿性内收,可以有效地改善发音时声带的闭合;另一方面,语音训练亦可能通过改善患者发音时气息的运用及发音器官的共鸣,使患者语音功能得到改善。总之,通过其发声、发音训练,强化其正确方式,帮助患者合理用嗓,既能有效刺激声带、恢复发声,又能避免不当用嗓,抑制病情的进一步恶化。

而在观察组中,参照中国传统的吐纳法,在中医学看来,可以通过采气练气的观想,一可以使得机体气足神完,二可以使得机体气机条畅,通过对形体的调控和锻炼,能引动经络、疏通气血、调整脏腑机能。虽然这种观想冥想有玄学的因素在其中,其颇同于气功,然而“开合毛孔”“以意驭气”“气沉丹田”的理念与现代医学的“运动想象疗法”是一脉相承的。运动想象的主要理论模式心理神经肌肉理论认为真实动作和意念想象有相同的运动神经元通路,通过对大脑皮层进行意念激活,可以使意念活动达到与真实活动同样的效果[26]。

现代研究表明,电针、推拿对炎症过程的渗出、变性的病理变化均有调整作用,能控制整体及局部组织的炎症反应[27-31],加速血液循环[32-33],减少炎症渗出,从而改善声带周围的微循环和淋巴循环,促进炎性渗出物的吸收,减轻水肿,防止喉返神经发生不可逆的坏死,促进声带功能恢复。

本研究也佐证上述观点,从研究结果得出观察组最长发声时间明显优于对照组,而VAPE-V评分较对照组有明显的下降,电子喉镜健侧比较率也明显高于对照组,生存质量除了社会关系一项外,其他几项均优于对照组。且本治疗方法具有操作简单、无不良反应、效高价廉的特点,能有效改善患者功能障碍,值得临床应用。