针刺配合复方血栓通治疗视网膜静脉阻塞的临床疗效及对外周血VEGF及ET-1表达的影响

王宇,孔德宁

(大庆市第五医院,大庆 163711)

视网膜静脉阻塞(retinal vein obstruction,RVO)是临床较为常见的眼底血管病。其致病原因尚未完全探明,临床常为多因素致病。目前的主流观点认为与视网膜炎症、高血压、动脉硬化、血液高黏度及视网膜低灌注压都有密切联系[1]。而外伤所致的应激反应,口服避孕药以及过度疲劳则是该病的发病诱因。VEGF和ET-1为血管活性物质,其生理作用主要是调节血管收缩和血管重建[2],当前有一些研究证据显示,这两种血管物质与RVO的发生发展直接相关。RVO的临床特征为视网膜血液瘀滞、局部静脉迂曲扩张、视网膜出血和水肿。2005年的一项流行病学统计称患者多以中心或部分视野缺损为首诊症状,发病较视网膜动脉阻塞相对较缓,一般尚可保留部分视力,在中央静脉阻塞后3个月,约15%患者会出现巩膜的新生血管,并继发毛细血管性青光眼[3]。RVO根据静脉的阻塞位置不同分为视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion, CRVO)和视网膜分支静脉阻塞(branch retinal venous occlusion, BRVO)。CRVO在各个年龄段都可以发病,起始主诉为不同程度的无痛性视力下降,眼底镜可见血管走形迂曲、视盘及视网膜水肿,进展有黄斑区水肿渗出,相较于 BRVO,CRVO的视力损害更为严重[4]。BRVO最常见与颞上分支阻塞,鼻侧相对少见,眼底镜可见相应区域浅层出血、水肿、棉絮斑[5]。治疗方面,目前主流治疗为初期药物保守治疗,如病情恶化,出现新生血管则需要视网膜光凝治疗[6]。RVO在中医学归为“暴盲”,辨证为肝气郁结、气结血凝,分型有气滞血瘀、痰瘀互结、阴虚火旺、肝肾亏虚,临床最常见“气滞血瘀型”,对于此类患者,中医的辨证处置为行气活血[7]。当前临床最常用的维持期治疗药物为复方血栓通胶囊,主要组成为三七、黄芪、丹参、玄参,具有活血化瘀、益气养阴之功效,主治血瘀兼气阴两虚证的RVO[8]。针法是中国传统针灸的方案之一,最基本最直接的治疗作用为疏通经络、行运气血,可使瘀滞的经络恢复通畅而发挥正常的生理作用,这与暴盲病的治理病机不谋而合。为检验针药结合的确切疗效,并联系血清VEGF和ET-1表达作为判断疗效的指标的相关性及确切性,笔者收集 RVO同时符合中医气滞血瘀型患者并行分组,比较单纯药物治疗与针药并用治疗的差异性,为临床治疗提供新的思路,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2017年1月至2018年2月期间大庆市第五医院眼科就诊的RVO并同时符合中医气滞血瘀型患者78例,根据随机数字表法分为对照组和观察组。对照组39例中,男18例,女21例;年龄42～71岁,平均(54±11)岁;病程 1～60 d,平均(23.85±12.37)d;BRVO 14例,CRVO 25例;并发高血压13例,糖尿病28例,高血脂19例。观察组39例中,男17例,女22例;年龄40～72岁,平均(56±12)岁;病程2～72 d,平均(24.98±14.11)d;BRVO 15例,CRVO 24例;并发高血压11例,糖尿病26例,高血脂21例。两组患者性别、年龄、病程、分型比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

①根据2017年美国眼科学会(AAO)制定的《视网膜静脉阻塞的诊断和管理标准》[9],确诊为RVO。②根据中华中医药学会发布的《中医病证诊断疗效标准》证候诊断为“气滞血瘀型”(视力稍减退或正常,目睛干涩,眼胀头痛,脉搏发涩,舌边尖红,舌苔薄白,视力急降,胸胁胀闷,食少嗳气,女性可出现乳房胀痛、烦躁失眠、月经不调、情志抑郁等症状)[10]。③患者双眼患病时仅以单眼纳入。④患者自愿并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①患有可能影响试验结果的眼部相关疾病。②患者眼部病变已进行激光手术或其他药物治疗后复发。③有急性病症如急性感染、酮症酸中毒等。④RVO产生新生血管需要进行激光治疗。⑤依从性较差或不能坚持治疗。⑥处于孕期或哺乳期。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

针对RVO的病因进行治疗,防治血栓形成发展,降低血压及眼内压,调节血液黏稠度,减轻组织水肿,促进出血吸收[11]。一旦患者在治疗过程中有新生血管形成,即行全视网膜光凝,伴有黄斑水肿者,口服强的松片(浙江仙琚制药股份有限公司生产,国药准字H33021207),每日40 mg,水肿消失后停药。

2.2 对照组

在上述基础治疗的同时,口服复方血栓通胶囊(广州众生药业股份有限公司生产,国药准字 Z20030017),每次3粒,每日3次。2周为1个疗程,共治疗3个疗程。

2.3 观察组

在基础治疗的同时,加用针刺疗法。以局部(眼部)取穴为主,全身取穴为辅,根据患者体质及病情轻重,选取2～3个穴组,定期轮换选用。体针取睛明、承泣、四白、肩中俞、头维、球后、光明、太冲、照海、丝竹空,行平补平泻,留针 30 min,每日1次,轮流取穴,10次为1个疗程。耳针取神门、肝、脾、肾、眼、目1、目2及眼区痛点,每日3次,30次为1个疗程。以梅花针轻叩刺太阳穴及背部华佗夹脊穴,每日1次,10次为1个疗程。疗程间休息3 d,共治疗3个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 视力

分别测量两组患者治疗前后的视力,并进行对比。

3.1.2 VEGF表达

采用ELISA法检测外周血清VEGF。于治疗前后的清晨空腹抽取静脉血5 mL放入抗凝试管(泰州市建军医疗用品厂),在 TG16G高速离心机(湖南凯达离心机厂)中以3000 r/min离心10 min后置上层血清于EP管中,在-20℃环境下保存。在待检前复温,采用ELISA试剂盒(黄石研科生物科技有限公司)检测VEGF,用纯化的 VEGF抗体包裹微孔板,制成固相,在微孔中加入标本,再与 HRP标记的酶标抗体结合,形成抗原-抗体-酶标抗体复合物彻底洗涤后染色,用酶标仪(北京原平皓生物技术有限公司)在450 nm波长测定吸光度,再通过计算得出VEGF浓度。

3.1.3 ET-1表达

采用ELISA法检测外周血清ET-1,具体操作步骤同上。

3.2 疗效标准

根据2003年中华中医药学会发布《视网膜静脉阻塞的预后分析》[12]制定。

显效：视力进步≥4排,或视力≥1.0;眼底改变显示视网膜微血管瘤数由(+++)减少到(++),或由(++)减少到(+),或由(+)到消失;眼底出血量由(+++)减少到(+),或由(++)到消失;渗出量由(+++)减少到(++),或由(++)减少到(+),或由(+)到消失。微血管瘤、出血、渗出改变有 2项以上指标达到要求;眼底荧光血管造影视网膜平均循环时间明显缩短,黄斑水肿程度明显减轻,视网膜毛细血管无灌注区缩小,血管渗漏明显减轻。改变有2项以上指标达到要求。变化程度≥20%。

有效：视力进步≥2排;眼底改变显示视网膜微血管瘤数由(+++)减少到(++),或由(++)减少到(+),或由(+)到消失;眼底出血量由(+++)减少到(+),或由(++)到消失;渗出量由(+++)减少到(++),或由(++)减少到(+),或由(+)到消失。微血管瘤、出血、渗出改变有1项以上指标达到要求;眼底荧光血管造影视网膜平均循环时间缩短,黄斑水肿程度减轻,视网膜毛细血管无灌注区缩小,血管渗漏明显减轻。改变有1项以上指标达到要求。变化程度≥10%。

无效：各项指标未达到上述有效标准者。

恶化：视力退步2排以上;视网膜出现新生血管等增殖性改变或加重;视网膜毛细血管无灌注区扩大,黄斑水肿加重,血管渗漏增加。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0进行统计学分析。计数资料采用卡方检验;等级资料采用Ridit分析;符合正态分布的计量资料采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 纳入患者试验质量

两组患者均配合治疗,无脱离随访现象,疗程中未发生不良反应,符合试验质量控制需要。

3.4.2 两组治疗前后视力比较

两组患者治疗前视力比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后视力均有明显上升(P＜0.05)。观察组治疗后视力总有效率明显好于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后视力比较 (例)

3.4.3 两组临床疗效比较

两组总有效率比较差异具有统计学意义(P＜0.05),结果表明观察组总有效率明显优于对照组。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.4 两组治疗前后血清VEGF表达比较

两组治疗前血清 VEGF表达比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后血清 VEGF表达均明显下降(P＜0.05);观察组治疗后血清 VEGF表达明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清VEGF表达比较 (±s,g/L)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

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3.4.5 两组治疗前后血清ET-1表达比较

两组治疗前血清 ET-1表达比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后血清 ET-1表达均明显下降(P＜0.05);观察组治疗后血清 ET-1表达明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清ET-1表达比较 (±s,pg/L)

表4 两组治疗前后血清ET-1表达比较 (±s,pg/L)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

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4 讨论

视网膜静脉阻塞属中医学“瘀络暴盲”,是指眼底脉络阻滞,血不循经,溢于络外所致的视力进行性下降为主的眼病[13-15]。在属类中归于“暴盲”[16-17],记载于明代王肯堂所著《证治准绳》,本病多为单眼发病,偶见双眼,是导致中老年人视力障碍的常见瞳神疾病。本病是多种病因所致的脉络阻瘀,血溢络外而遮蔽神光,临床表现为视力下降和眼内出血,其病程及严重程度与阻塞部位有关[18]。患者常见眼部外观尚好,视力渐降,伴有头痛眼胀、胸胁胀痛、情志郁结、食少嗳气,舌苔薄白,脉弦或涩,其辨证为气滞血瘀型,中医治法为理气解郁、活血化瘀。临床上常用的手术及西药干预等治疗手段疗效并不理想,有统计学显示目前主流的西药对症及激光手术治疗均不能根治[19],且治疗后不良反应较多,长期预后不佳。因此,近年来寻找安全有效的治疗措施,提高患者的预后,减少不良反应成为研究的热点之一。

复方血栓通胶囊为中成药名,归理血剂,主治视力下降或视觉异常、眼底淤血、神疲乏力、口干咽痛之征象[20-21]。方中黄芪益气固表,泻毒排脓;丹参活血祛瘀,安宁养神,凉血消肿;三七散瘀止血,消肿定痛;玄参凉血养阴。诸药相配共奏活血化瘀、益气养阴功效[22]。其是当前治疗RVO的主要中成药,2014年的一项对照研究,以 58例患者作为样本,比较血栓通的治疗效果,显示其对于缩短疗程,恢复视力均有积极疗效[23]。但相关证据尚不充分,对于血栓通的效果个体差异性较大,因此笔者认为联合治疗是进一步巩固药效,提高预后的关键。本次试验采用针药并用治疗,取得了比较满意的结果。从视力恢复情况及预后来看,针药联合治疗均明显好于单一用药治疗,说明针刺辅助确有其独特效用。《灵枢·脉度》记载：“肝气通于目,肝合则目能辨五色矣。”说明肝气充盈是目能辨物的重要基础[24]。太冲为肝经原穴,光明属胆经络穴,两穴相配为原络配穴,可调节肝胆清气,活血归神,配合睛明、四白可开窍明目。承泣隶属足阳明胃经,可散风清热、明目止泪[25]。肩中俞为手太阳小肠经穴,行气固本,理气顺血,加以球后清热明目、照海吸热生气、丝竹空降浊除湿,相佐球后、光明,诸穴相合以达活血明目之功。与血栓通中的三七、黄芪、丹参、玄参相辅相成,针药共奏通络活血、理气明目之功[26]。

已有文献证实血清细胞因子在RVO的发生起重要作用[27]。ET-1在血管内皮细胞,具有强大的缩血管作用,对视网膜血管的管径大小及通过血流量有极强的干预作用,是诱导血管内皮细胞损伤的重要炎症因子。而血管受损、收缩导致局部组织缺氧,也会促使视网膜细胞分泌大量的VEGF,而血液中的VEGF可以通过肌动蛋白纤维重塑及内皮通透性增加进一步损伤血管壁,导致阻塞及静脉出血。在本研究中,两组患者治疗后的外周血VEGF和ET-1表达水平明显低于治疗前,且观察组改善更为明显。

综上所述,针刺配合复方血栓通治疗 RVO疗效显著,可以明显提高患者视力及预后,并有效改善机体VEGF、ET-1细胞因子的表达水平,是局部与整体治疗相结合的方法,值得临床进一步探索应用。