合并胚胎型大脑后动脉的后交通动脉动脉瘤血管内治疗临床效果分析

闫亚洲 吴一娜 唐海双 曾张伟 赵开军 洪波 许奕 刘建民 黄清海

后交通动脉(PCoA)动脉瘤是较为常见的颅内动脉瘤之一[1]，其发生和发展受多种因素的影响，包括载瘤动脉的形态和血管变异。胚胎型大脑后动脉(fetal posterior cerebral artery,fPCA)指PCoA具有与大脑后动脉的P2段相同的管径，且P1段发育不良或缺失。血管内治疗伴有fPCA的PCoA动脉瘤存在极大挑战；保持fPCA通畅的同时，减少动脉瘤复发是最大的困难。为此，笔者回顾性分析了本中心血管内治疗伴有fPCA的PCoA动脉瘤的资料，以探讨其安全性及有效性。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2015年1月至2017年12月于海军军医大学第一附属医院脑血管病中心接受血管内治疗的所有伴有fPCA的PCoA动脉瘤患者55例(共57个动脉瘤)，其中男9例，女46例；年龄43～85岁，平均(66±9)岁；31例患者有高血压病史，6例有糖尿病史，2例有吸烟史；41例(74.5%)患者为蛛网膜下腔出血，其中Hunt-Hess分级 Ⅰ 级12例，Ⅱ 级11例，Ⅲ 级11例，Ⅳ 级7例；1例患者伴有双侧fPCA的PCoA动脉瘤，1例患者一侧fPCA的PCoA上出现2个动脉瘤；33个(57.9%)动脉瘤位于左侧；PCoA直径为1.4～2.7 mm，平均(2.0±0.3) mm；动脉瘤最大径为1.6～13.4 mm，平均(5.7±2.6) mm；瘤颈直径为1.4～9.5 mm，平均(4.1±1.8) mm；椎动脉造影及压颈试验显示，41个动脉瘤P1段缺失，16个动脉瘤P1段发育不良。本研究方案经本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：(1)行DSA检查并确诊为PCoA动脉瘤，经过压颈试验进一步诊断为同侧fPCA[2]；(2)接受血管内介入治疗。排除标准：(1)夹层动脉瘤或假性动脉瘤；(2)颅内动脉瘤合并其他脑血管疾病，如颅内动静脉畸形和烟雾病；(3)资料不完整；(4)拒绝签署知情同意书。

1.2 资料收集

收集患者的一般资料如年龄、性别、血管危险因素等，以及动脉瘤的基本特征如动脉瘤位置、最大径及瘤颈大小，PCoA的直径，以及治疗方法、治疗结果及随访时间、方式和随访结果等临床资料。高血压病：有该病既往病史，或住院时符合《中国高血压基层管理指南》(2014年修订版)的诊断标准[3]。糖尿病：有该病既往病史，或住院时符合《中国2型糖尿病防治指南》(2013年版)的诊断标准[4]。吸烟：每天吸烟量≥1支，并且持续时间超过1年。

1.3 围手术期药物治疗

对于放置支架的未破裂动脉瘤患者术前3 d常规口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg；放置支架的破裂动脉瘤患者术前2 h给予阿司匹林+氯吡格雷各300 mg纳肛。放置支架术后，继续每日口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，6周后停用氯吡格雷，终生服用阿司匹林。

1.4 手术方法

采用全身麻醉，全身肝素化(首次剂量为每千克体质量2/3 mg肝素，静脉注射，1 h后追加首剂量的半量，2 h后再追加首剂量的1/4量，以后每隔1 h追加前次剂量的半量；当减至10 mg时，每隔1 h给予10 mg)，行常规旋转DSA检查并行三维重组后，测量动脉瘤和载瘤动脉远近端的直径，选择动脉瘤颈的切线位和载瘤动脉轴线位作为工作角度，如果椎动脉造影未见到大脑后动脉的P1段，则进行压颈试验。支架辅助栓塞的应用是基于动脉瘤的形态，例如宽颈动脉瘤(瘤颈直径为≥4 mm或者颈体比>0.5)，或术中弹簧圈脱出。将6 F导引导管放置在颈内动脉岩骨段，支架或者弹簧圈微导管到位后，进行动脉瘤栓塞治疗。术后再次行工作角度造影，明确栓塞程度。术后中和肝素，患者均行术后CT扫描，以发现任何可能的颅内(再)出血。若术中出现动脉瘤破裂，则中和肝素，继续快速填入弹簧圈止血。

1.5 疗效评价及随访

根据Raymond 分级评价术后即刻栓塞程度，Ⅰ级：动脉瘤基本不显影；Ⅱ级：瘤颈处有显影；Ⅲ级：瘤体处有显影[5]。影像学随访采用DSA或MR血管成像，临床预后采用门诊和(或)电话随访。影像学随访结果与术后即刻栓塞结果对比分为4类：动脉瘤不显影为治愈；显影较前减少为改善；显影同前为稳定；显影较前增多为复发[6]。采用改良Rankin量表 (mRS) 评分评估预后，0～2分为预后良好，3～6分为预后不良[7]。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 治疗结果和围手术期并发症

57个动脉瘤中，27个采用单纯弹簧圈栓塞，30个采用支架辅助栓塞。所有动脉瘤完成栓塞治疗， 1例患者术中支架打开不完全，使用球囊扩张后支架贴壁良好。术后即刻造影显示，21个(36.8%)动脉瘤RaymondⅠ级，11个(19.3%)Ⅱ级，25个(43.9%)Ⅲ级；所有PCoA保持通畅。围手术期并发症3例(5.5%)：2例术中动脉瘤破裂，通过中和肝素，并继续快速填入弹簧圈止血，术后患者均恢复良好；1例蛛网膜下腔出血患者术后半小时症状加重，呼之不应，CT提示颅内出血量增加，最终死亡。2例患者(入院时Hunt-Hess分级 Ⅳ级)术后1周内因颅内出血较重死亡。无缺血事件发生。出院时mRS评分：0～2分47例(85.5%)，4分4例，5分1例，6分3例。

2.2 随访结果

2.2.1影像学随访结果：存活的52例患者中，39例(75.0%)至少行1次影像学随访，包括41个动脉瘤。随访时间为3～28个月，中位随访时间为7(6,12)个月。支架辅助栓塞治疗的患者(19个动脉瘤) 中位随访时间为7(4,12)个月，单纯弹簧圈栓塞治疗的患者(22个动脉瘤) 中位随访时间为6.5(6,12)个月。41个动脉瘤中，26个(63.4%)动脉瘤治愈，1个(2.4%)改善，8个(19.5%)稳定，6个(14.6%)复发。6个复发的动脉瘤均为单纯弹簧圈栓塞，复发率为27.3%(6/22)，明显高于支架辅助栓塞(0，P=0.043)；其中4个接受再治疗，2个拒绝再治疗。随访中所有合并fPCA的PCoA均保持通畅。

2.2.2临床随访结果：2例患者在随访中死亡，1例术后3个月因未治疗的前交通动脉动脉瘤破裂死亡，另1例患者死亡原因不明。其余50例患者临床随访时间为11～41个月，中位随访时间为21(17,29)个月。其中1例患者术后1年动脉瘤再次破裂出血，行保守治疗，患者目前处于“植物”生存状态。随访期间无其他不良事件发生。随访mRS评分为：0～2分47例(90.4%)，3分1例，4分1例，5分1例，6分2例。

典型病例女性，78岁，因“突发头痛7 h”于2016年1月7日就诊于海军军医大学第一附属医院神经外科。发病前7 h患者突发头部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，入院时体格检查：意识清楚，双侧瞳孔等大、等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅴ级。格拉斯哥昏迷量表 (GCS)评分15分，Hunt-Hess分级Ⅱ级。颈抵抗，脑膜刺激征阳性。既往高血压病史10年余。急诊CT提示蛛网膜下腔出血。全脑DSA提示，左侧PCoA动脉瘤大小4.5 mm×5.0 mm，瘤颈直径3.7 mm，左侧fPCA(图1a～1c)。在全身麻醉下行支架(Neuroform 4.5 mm×20.0 mm，Boston Scientific,美国)辅助弹簧圈栓塞治疗(图1d)。术后即刻造影显示瘤颈残留(图1e)。患者术后一般情况可。术后4个月DSA随访显示动脉瘤不显影，PCoA通畅(图1f)。

3 讨论

无论是开颅手术夹闭还是血管内介入治疗，合并fPCA的PCoA动脉瘤依然存在技术挑战，特别是围手术期安全性及介入治疗后的长期稳定性是主要顾虑。本研究显示血管内治疗合并fPCA的PCoA动脉瘤是可行和安全的。

PCoA动脉瘤较为常见，血管内介入治疗简单方便。随着技术进步以及支架或球囊辅助栓塞的使用，越来越多的动脉瘤包括复杂动脉瘤可以获得较稳定的治疗效果。Zhao等[8]报道了17例破裂的小宽颈PCoA动脉瘤的介入治疗。随访期间，所有动脉瘤稳定或好转，无支架内狭窄或动脉瘤复发，无死亡或再出血等并发症。Yang等[9]报道了9例经介入治疗的PCoA动脉瘤，围手术期及随访中无并发症发生，所有患者恢复良好。合并fPCA的PCoA动脉瘤发病率单侧4%～29%，双侧1%～9%[1,10-11]。PCoA起始段平均有8支穿支血管，供应视束、中脑、丘脑、内囊和下丘脑等重要结构[12]。无论是闭塞这些穿支，还是fPCA本身，都有可能导致缺血性并发症的发生[12-13]。Endo等[13]报道了14例PCoA动脉瘤采用闭塞PCoA辅助治疗，术后7例发生丘脑结节动脉供应区域梗死，其术前椎动脉造影均显示为fPCA。同时，在闭塞fPCA之后大脑后动脉供应的皮质区也可能发生梗死[12]。因此，在治疗中确认和保护合并fPCA的PCoA的通畅至关重要。本研究随访中所有PCoA均保持通畅，并且无手术相关的缺血事件发生。

fPCA的存在可能导致局部特殊的血流动力学效应，特别是在PCoA起始段，并且与不合并fPCA的PCoA相比，合并fPCA时更容易发生动脉瘤[14]。由于合并fPCA的PCoA直径较大，一旦血流从颈内动脉近端向具有较大横截面积的远端和PCoA流动时，血液的过剩动能可能会对PCoA起始部的动脉壁造成很大的应力冲击，从而导致动脉瘤的发生率更高，并且具有较高的复发率。在本研究中，随访显示26个(63.4%)动脉瘤治愈，6个(14.6%)接受单纯弹簧圈栓塞的动脉瘤复发，其余为稳定或改善。

支架已被广泛应用于宽颈动脉瘤的治疗。与不合并fPCA比较，合并fPCA的PCoA动脉瘤具有更高的比例为宽颈动脉瘤，且瘤颈有很大比例累及PCoA而非颈内动脉，而且由于动脉瘤发生后造成PCoA与颈内动脉夹角发生变化，较小的锐角使得超选PCoA到大脑后动脉变得非常困难。为了解决这些问题，有不少支架释放改良技术。Castao等[15]和Melber等[16]报道了“Y”型支架技术治疗颅内宽颈的分叉部动脉瘤。该技术可促进动脉瘤治愈，保护载瘤动脉，重建受影响的分支血管，防止动脉瘤复发。Ashida等[17]报道了通过跨循环技术(从P1至PCoA至颈内动脉)治疗破裂的颈内动脉瘤。Kim和Ko[18]在治疗1例宽颈的合并fPCA的PCoA动脉瘤时，因颈内动脉到PCoA的较小锐角，采用通过较为狭窄的前交通动脉逆行放置支架进行治疗。另有研究报道利用编织支架自身性能，将LVIS支架推挤嵌入动脉瘤内以保护PCoA的方法[19]。虽然这些技术已经被较多应用，但是进一步评估这些技术的安全性和有效性是必要的。本研究中应用支架辅助栓塞30例，支架的使用基于动脉瘤的形态(如宽颈动脉瘤)，或术中弹簧圈脱出，一般采用“半释放技术”[20]——支架及弹簧圈微导管到位后，半释放支架覆盖部分瘤颈使动脉瘤成为一窄颈动脉瘤进行弹簧圈栓塞，在未完全释放的支架与瘤颈之间形成一个楔形的空间，这个空间的大小可以通过回撤或释放支架来进行调整，并且弹簧圈微导管未被支架固定于血管壁，在动脉瘤填塞中可以自由进行调整。

综上所述，血管内介入治疗合并fPCA的PCoA动脉瘤是可行和有效的。本研究样本量较少且为回顾性分析，今后尚需增大样本量，进行前瞻性研究，进一步证实这一结论。