布勒茨手部测试量表在卒中急性期上肢及手功能障碍患者中的初步应用分析

刘霖 朱琳 侯敬贤 李肖祎 杨帆 李舒伦 徐凡 王一峰 宋为群

卒中急性期偏瘫患者上肢功能及手部的日常生活能力的恢复是近年来国际运动功能康复研究的重点[1]，而合理、有效、准确、快速的康复评定量表对康复治疗不可或缺。临床中常用的日常生活能力量表——Bathel指数并不能完全反映卒中急性期偏瘫患者上肢及手部日常生活能力的变化[2]，而Wolf运动功能评价(Wolf motor function test，WMFT)[3]， 虽可对卒中急性期患者上肢及手功能进行较为有效的评定[4]，但其评估较繁琐，用时较长。选择有针对性的评估卒中偏瘫上肢及手功能日常生活能力，且操作相对简单、快捷，信度、效度较好的评定量表对康复临床具有重要意义。有研究指出，布勒茨手部测试(Broetz hand test，BzH)量表可较快捷地对卒中慢性期上肢及手功能障碍患者进行日常生活能力评测[5]。因此，本研究拟探讨BzH量表在卒中急性期患者上肢及手部日常生活能力的初步应用价值，为临床康复治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2017年10月至2018年10月首都医科大学宣武医院康复医学科卒中急性期上肢及手功能障碍患者16例，其中男14例，女2例，年龄38～72岁，平均(59±10)岁。纳入标准：(1)符合全国第四届脑血管病学术会议制订的卒中诊断标准[6]，且均为卒中发病30 d以内卒中急性期患者；(2)无严重心、脑、肾等重要脏器功能不全，可耐受并完成全疗程标准上肢康复训练；(3)均为上肢及手功能障碍者；(4)简易精神状态检查表(mini-mental state examination，MMSE)评分>27分[7]。排除标准：(1)患者上肢及手部关节严重挛缩、被动活动受限；(2)因其他非卒中因素造成的上肢及手部功能障碍患者；(3)严重言语/语言、认知、知觉功能障碍，不能配合治疗；(4)拒绝签署知情同意书。

1.2 训练方法

由首都医科大学宣武医院康复科治疗师对所有患者进行为期4周的标准上肢及手部康复训练[5]。具体方法：5 d/周，1次/d，30 min/次，包括治疗师以主动和被动方法辅助患者进行肩、肘、腕、指的康复训练。当患者出现轻微主动运动时，治疗师以手法引导、辅助患者进行“辅助主动运动”；患者腕手部有轻微运动时，治疗师嘱患者逐渐体会“张手”、“抓手”动作，同时尝试进行相应的运动。在进行上肢运动功能训练的同时，不阻止患者进行下肢运动功能训练。

1.3 研究及评价方法

分别采用BzH、Fugl-Meyer上肢运动功能评价(Fugl-Meyer motor assessment-upper extremity，FMA-UE)和WMFT量表于患者治疗前和治疗4周后进行上肢功能评价。康复治疗师不参与量表测评，由经量表使用培训合格的测评人员对患者治疗前后进行上肢功能的评价，以保证临床评价的准确性。分析卒中急性期患者治疗前后BzH量表评分分别与FMA-UE上肢总分、FMA-UE上臂部分、FMA-UE腕手部分及WMFT量表评分的相关性。评价评测者对BzH量表总分及其各项任务评分的一致性。

1.3.1BzH：由2名经BzH量表培训的测评人员同时对同一患者进行评测，评测过程中不进行讨论交流，并按原始量表的要求进行录像。参照文献[5]标准，采用BzH量表进行评测。根据患者个人的最大能力，按照每项任务的不同难度等级，执行自身可达到的最难测试任务。每项共评测3次，3次分值总和为单项测试任务的得分。BzH量表主要有7项日常生活导向性测试任务，即抓放小螺栓、抓放大螺栓、挤牙膏、拿报纸步行、用水瓶倒水、拿木杖上楼梯、用叉子进食。除“拿木杖上楼梯”任务，其余6项测试任务按照难度不同由低至高分成0～3四个等级，分别记为0～3分，3次的单项得分为0～9分，6项测试任务的总分为0～54分；“拿木杖上楼梯”任务按照难度不同由低至高分为0～2三个等级，分别记为0～2分，3次评测得分(该项总分)为0～6分。BzH量表总分为0～60分，分值越低表示患者上肢及手功能越差，分值越高表示越接近正常[3]。

1.3.2FMA-UE：参照文献[8]和[9]方法，简化感觉、被动关节活动度和疼痛部分，按照FMA-UE量表的A(上臂)、B(腕)、C(手)、D(协调/速度)进行评测，其相加得到总分；B+C为腕手部的得分，并经信度和效度测试，可作为独立评定卒中偏瘫患者腕手功能的量表使用。FMA-UE量表测评分数越高则功能越强，反之则减退。

1.3.3WMFT：参照文献[10]标准，WMFT量表共17项评定内容，其中15项包含“时间”和“功能”评分参数，另2项分别为“重量”和“握力”参数。本研究选用功能参数进行评分。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 标准上肢康复训练前后上肢及手功能测定量表评分比较

治疗后，FMA-UE、 WMFT、BzH量表评分均高于治疗前，治疗前后差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2 BzH测评结果与FMA和WMFT的相关性

治疗前，BzH与FMA-UE上臂呈中等度相关(r=0.64，P=0.01)，与FMA-UE腕手和总分呈高度相关(r值分别为0.88、0.80，均P<0.01)，与WMFT评分呈高度相关(r=0.82，P=0.01)。治疗后，BzH与FMA-UE上臂呈中等度相关(r=0.68，P<0.01)，与FMA-UE腕手和总分分别呈高、中度相关(r值分别为0.83、0.75，均P<0.01)，与WMFT评分呈高度相关(r=0.89，P=0.01)。

2.3 评测者对BzH总分及其各项任务评分的一致性

2名测评人员对BzH总分及其7项任务评分均高度一致(均P<0.01)。见表2。

3 讨论

Broetz等[5]研究显示，BzH量表应用于慢性期卒中偏瘫患者中有较好的信度和效度，该量表对日常生活中常用的上肢及手功能相关的几个简单动作进行分解后，可用于评定卒中后偏瘫患者的上肢及手功能。BzH量表对于评定场所和评定器具无特殊要求，无须严格患者的体位及特别定制配套测试器具，便于临床应用。

表1 16例卒中急性期偏瘫患者标准上肢康复训练前后3种量表的评分比较(分)

注：FMA-UE为Fugl-Meyer上肢运动功能评价，WMFT为Wolf运动功能评价，BzH为布勒茨手部测试；a为Z值，b为t值

表2 2名测评人员对BzH总分及其7项任务评分的一致性

注：任务1～7分别为抓放小螺栓、抓放大螺栓、挤牙膏、拿报纸步行、用水瓶倒水、拿木仗上楼梯、用叉子进食；ICC为组内相关系数

本研究对16例卒中急性期偏瘫患者的临床研究结果显示，治疗后，FMA-UE、WMFT及BzH量表评分均高于治疗前(均P<0.01)，并且治疗前后BzH与FMA-UE总分分别呈高、中度相关(r值分别为0.80、0.75，均P<0.01)，提示BzH可反映卒中急性期偏瘫患者上肢及手部运动功能的康复。同时，在本研究结果中，治疗前后BzH与FMA-UE腕手部呈高度相关(r值分别为0.88、0.83，均P<0.01)，而BzH与FMA-UE上臂呈中度相关(治疗前后r值分别为0.64、0.68，均P<0.05)，该结果表明，对于患侧上肢功能的评定而言，BzH虽可反映上臂基础运动功能的康复情况，但可能更适用于评定腕手部的基础运动功能活动，与以往的研究结果相似[5]。

WMFT量表主要用于评定强制性运动疗法训练后偏瘫侧上肢功能的变化，可显示卒中偏瘫上肢及手部的日常生活活动能力[9]。本研究比较BzH与WMFT量表的相关性结果显示，治疗前后BzH与WMFT量表评分均高度相关(r值分别为0.82、0.89，均P=0.01)，表明BzH可较好地反映卒中急性期偏瘫患者上肢及手腕部的日常生活活动能力。

为观察测评人员对治疗前后评价结果的一致性，本研究采用了反映个体内相关系数对BzH量表测评人员进行了一致性检验，结果显示，BzH量表总分ICC为0.995，BzH量表各项任务的ICC>0.99(均P<0.01)，提示两次测评结果的一致性较高。该结果表明，对于经培训合格且熟练使用BzH量表的临床工作者，可保证较好的评测效果，与文献报道一致[5]。

BzH量表不仅强调了患者的抓握能力，而且更多强调了张手能力[5]。在康复临床中，患者手部无功能并不一定是手部不会“抓握”，多因“抓握”后不能执行“张手”动作。但在BzH量表中“拿报纸步行”任务和“拿木杖上楼梯”任务均需患者的步行能力，若患者无步行能力，则两项任务评分为0分。在康复训练临床中，可能存在以下两种情况：(1)经规范训练后，患者上肢及手功能可能无变化，但步行能力提高了，从而增加了BzH量表评分，但并未反映上肢及手部功能的改善；(2)卒中合并严重下肢骨骼肌系统疾患时，即使患者上肢功能完好，“拿报纸步行”任务和“拿木杖上楼梯”任务仍计为0分。因此，临床中需要注意该量表本身对测评结果可能带来的影响。

BzH量表增加了患者手腕部在日常生活中的“张手”能力，而不仅是“抓握”能力，其操作简单，使用器具较易获得，较WMFT量表更简易，因此，BzH可尝试用于评定卒中急性期偏瘫患者上肢及手部功能的评定。由于BzH量表的任务设计所限，应用时对部分患者应注意遴选，以免造成误判。本研究不足之处在于，样本量较少，且为单中心数据，尚不能进行量表信度和效度的分析，但结果提示了BzH量表在临床的初步应用价值；观察时间较短，未对患者进行后期随访观察，故未得到BzH量表对卒中急性期患者的上肢功能预后判断方面的价值。本研究结果有待于扩大样本量及多中心研究进一步证实。