62例严重产后出血临床分析

吴海芳 王月霞 贾慧琴

产后出血是指胎儿娩出后24 h内, 阴道分娩者出血量≥500 ml, 剖宫产者≥1000 ml。严重产后出血指胎儿娩出后24 h内出血≥1000 ml。难治性产后出血指经宫缩剂、持续性按摩子宫或按压等保守措施治疗无法止血, 需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血［1,2］。产后出血是目前我国孕产妇死亡的首要原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年1月～2018年6月住院分娩的7461例孕妇中发生严重产后出血患者62例作为研究对象。

1.2 方法 产妇入院后常规查血常规, 产后第2天常规复查血常规, 剖宫产术后第2天常规复查血常规。本院产后出血量的估计均采取称重法, 并结合血红蛋白测定法(血红蛋白每下降 10 g/L, 失血量为 400～500 ml)［3］。直接诊断 ：称重法测定产时及产后24 h出血量≥1000 ml即可诊断。间接诊断：产后24 h称重法出血量＜1000 ml, 但根据产后血红蛋白下降情况重新估计出血量＞1000 ml, 诊断为严重产后出血［4］。回顾性分析62例严重产后出血患者的临床资料, 包括一般情况、严重产后出血发生时间及出血量、发生严重产后出血的原因、发生严重产后出血的高危因素。

2 结果

2.1 一般情况 严重产后出血发生率为0.83%(62/7461), 其中年龄最大41岁, 最小24岁, 平均年龄31.4岁；初产妇30例,经产妇32例；单胎妊娠61例, 双胎妊娠1例；剖宫产39例(均有剖宫产指征, 其中瘢痕子宫19例)、占62.9%, 阴道分娩23例(产钳助产3例), 占37.1%。

2.2 严重产后出血发生时间及出血量 发生在产后2 h内34例, 2～4 h内4例, 4～8 h内3例, 8 ～24 h内11例。10例产后24 h出血量＜1000 ml, 根据血红蛋白下降情况重新估计出血量≥1000 ml。出血量最少1000 ml, 最多3600 ml, 平均出血量1468 ml。

2.3 发生严重产后出血的原因 患者发生严重产后出血的原因主要为子宫收缩乏力, 占84.62%。见表1。

表1 患者发生严重产后出血的原因(n, %)

2.4 发生严重产后出血的高危因素 患者发生严重产后出血的主要高危因素为瘢痕子宫和巨大儿, 分别占46.34%、24.39%。见表2。

表2 患者发生严重产后出血的高危因素(n, %)

2.5 治疗及转归 10例根据血红蛋白测定估计出血≥1000 ml者, 8例产后血红蛋白＜70 g/L, 给予输注悬浮红细胞纠正贫血, 并寻找出血原因(2例复查B超可见阔韧带血肿,均系剖宫产术后, 采取保守治疗。其余8例考虑出血量估计不足)。其余52例, 均积极采取病因治疗, 按照产后出血预警及早启动院内甚至区级抢救。产后及术后均常规使用缩宫素预防产后出血, 有高危因素的产妇, 积极使用强宫缩剂(卡贝缩宫素、安列克、麦角新碱)促进子宫收缩同时采取按摩子宫的方法。及时开放2条及以上静脉通路, 必要时行深静脉穿刺, 出血量＞400 ml积极配血, ＞800 ml开始输注悬浮红细胞及新鲜冰冻血浆, 52例均输注悬浮红细胞及血浆, 其中2例因难治性产后出血导致凝血功能障碍, 输注纤维蛋白原及凝血因子。部分采取上述措施效果不佳而采用特殊抢救措施：2例剖宫产术中行宫腔填纱, 术后24 h取出, 2例术中行B-Lynch缝合子宫及子宫动脉结扎, 1例因胎盘残留行清宫术, 2例阴道产后因难治性产后出血行子宫切除术, 术后转区级抢救中心重症加护病房(ICU)进一步救治。62例严重产后出血产妇均痊愈出院, 无切口愈合不良等并发症。

3 讨论

3.1 严重产后出血的原因分析 严重产后出血常发生在产后2 h内, 而且出血迅速, 危及产妇的生命安全。对本院62例严重产后出血患者进行分析, 剖宫产所占比例62.9%高于阴道产的37.1%。高危因素依次为瘢痕子宫、巨大儿、妊娠合并子宫肌瘤、子痫前期、产钳助产、双胎妊娠、子宫畸形、妊娠合并血小板减少。另外产程延长、产妇体力消耗过大、肥胖、高龄、产妇过度精神紧张是导致产后出血的全身因素［5］。一般情况下产后出血量的估计少于实际失血量, 错误地低估出血量会丧失抢救时机, 造成不良后果。估计出血量要采取多种方法结合, 避免出血量估计不足导致严重的产科并发症。本院常采用称重法, 但62例严重产后出血中有10例出血量估计不足, 结合血红蛋白测定法, 间接诊断严重性产后出血, 积极给予相应治疗。

3.2 严重产后出血的救治 本院发生严重产后出血的首要原因是子宫收缩乏力, 产后及术后常规使用缩宫素预防产后出血, 重视具有高危因素的产妇, 对于巨大儿、双胎妊娠的产妇, 预防性使用强宫缩剂, 如安列克、卡贝缩宫素、麦角新碱, 同时有效按摩子宫可以减少子宫收缩乏力的发生, 大大降低产后出血的发生率。对于使用强宫缩剂子宫收缩仍欠佳者, 可以重复使用安列克或者麦角新碱［6］。通过上述方法效果仍不佳, 积极采取特殊治疗方法, 如宫腔填纱、B-Lycnh缝合子宫、子宫动脉结扎等, 同时要及早输注悬浮红细胞及新鲜冰冻血浆, 避免由于产后出血造成失血性休克, 导致孕产妇死亡。本院发生的直接诊断的52例严重产后出血产妇,50例均抢救成功, 痊愈出院。2例阴道产后因难治性产后出血, 及时果断行子宫切除术, 术后转区级抢救中心ICU进一步救治, 电话追访预后良好。对于妊娠合并子宫肌瘤的产妇,对于是否在剖宫产术中剔除肌瘤, 视肌瘤的生长部位而定,而且术前术中要和产妇进行有效沟通, 不能剔除的肌瘤(如位于子宫下段近宫颈处、阔韧带肌瘤、宫角位置较深的肌瘤)坚决不剔, 尽量避免因为剔除肌瘤而导致严重产后出血甚至切除子宫。本院发生严重性产后出血的第二大原因是胎盘因素, 对于胎盘早剥一定要及早识别, 一旦确诊尽快手术, 术前备血, 出血量＞800 ml及时输血治疗并补充凝血因子, 避免因消耗性凝血功能障碍造成难治性产后出血。对于胎盘滞留者须手取胎盘, 操作时要在B超监测下除外胎盘植入, 同时注意剥离胎盘的技巧。如考虑胎盘植入, 切不可强行剥离,如果出血不多, 生命体征平稳, 严格转诊。如出血多, 果断切除子宫。

因此, 孕前及孕期应充分重视产后出血的高危因素, 加强营养门诊的管理, 减少巨大儿的发生, 孕期进行必要的产前诊断, 筛查出前置胎盘、胎盘植入、血液病、妊娠期高血压综合征等高危因素, 做好转会诊或者救治预案。围生期减少不必要的产科干预, 合理处理产程, 严格控制剖宫产率,减少无指征剖宫产, 第三产程预防性使用宫缩剂, 积极预防产后出血。产后出血发生后, 应进行紧急救治, 启动三级预警, 建立产科用血绿色通道, 尽早输注血液制品及凝血因子,必要时进行多学科、多医院协助综合抢救［7,8］。产科医生应该熟练掌握宫腔填纱、B-Lynch缝合、子宫动脉结扎等急救技术。有条件的医院可以行介入栓塞治疗。尽最大可能保留患者生育功能, 但危急情况下, 为挽救患者生命, 及时果断切除子宫, 有效降低孕产妇的死亡率。

综上所述, 重视产后出血的高危因素, 积极采取有效的预防措施及病因治疗, 尽早输注血液制品及凝血因子, 可以有效降低产后出血产妇的死亡率, 提高产科质量。