压力调节容积控制通气模式治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭的临床疗效

刘 泉，蒋心悦，郑 敏

(湖北省中医院肺病科，武汉 430074)

慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,主要累及肺部，属于临床常见的进行性慢性炎症疾病[1-2]。2017年慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略报道指出，慢性阻塞性肺疾病占全球疾病病死原因的第4位，预计2020年将升至第3位[3]。有数据显示，2012年慢性阻塞性肺疾病占全球死亡的6.0%，2013年我国慢性阻塞性肺疾病死亡人数为91万，呈逐年上升趋势[4]。慢性阻塞性肺疾病是目前公共卫生事业重点关注的疾病，而暴露于慢性阻塞性肺疾病的危险因素不断增加。呼吸衰竭是病情进展时的常见并发症，多因该病急性加重期时呼吸道感染、气道堵塞、呼吸肌疲劳等致呼吸道通气功能持续恶化发生呼吸衰竭，甚至导致患者死亡[5]。无创正压机械通气是治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭最为广泛有效的手段，而不同通气模式的临床效果也不同。压力调节容积控制通气模式是当前新型通气模式，但临床收益仍未确定。本研究主要分析压力调节容积控制通气模式治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭的临床疗效，旨在为临床治疗选择提供证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年12月湖北省中医院收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭患者94例，按照治疗方法不同分为对照组和观察组，各47例。对照组男31例、女16例，年龄45～73岁，平均(64±6)岁；慢性阻塞性肺疾病病程3～18年，平均(9.2±1.6)年；急性生理与慢性健康评分15～28分，平均(19.2±2.6)分。观察组男30例、女17例，年龄45～72岁，平均(64±6)岁；慢性阻塞性肺疾病病程3～20年，平均(9.3±1.7)年；急性生理学和慢性健康状况评分15～29分，平均(19.0±2.6)分。两组患者性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①入组患者符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)》[6]中慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断标准；②患者经临床表现、实验室检查及影像学技术综合检查均并发呼吸衰竭；③入组患者符合机械通气应用指征，即伴辅助呼吸肌参与呼吸，中重度呼吸困难；④患者均签署知情同意书；⑤本研究方案获得湖北省中医院医学伦理委员会批准。排除标准：①长期接受糖皮质激素等药物治疗者；②合并心、肝、肾等脏器功能异常者；③精神障碍性疾病、心理异常者；④伴血流动力学障碍、感染者；⑤上气道阻塞、痰液分泌增加、高误吸风险性者；⑥中途退出者。

1.3治疗方法 两组患者均经抗感染、止咳平喘、祛痰解痉等综合治疗。两组患者均行无创正压机械通气治疗，采用Ventimotion ST型呼吸机(德国Weinmamm公司生产)。对照组无创正压机械通气采取双水平正压通气模式，压力支持通气/压力控制通气+呼吸末正压，呼吸频率设为12～18次/min，通气压力5～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸气压力10 cmH2O。观察组无创正压机械通气采取压力调节容积控制通气，压力支持通气/压力控制通气+呼气末正压+容积控制通气目标：呼吸频率设为12～18次/min，通气压力初始设置5～8 cmH2O，随后逐渐升高，最大范围不得超过25 cmH2O，呼气压力4～8 cmH2O，吸气初始压力为10 cmH2O；依据动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation of blood，SaO2)及潮气量，在1 h内增加吸气压力至16～20 cmH2O，容积控制通气为6～8 mL/kg。两组患者呼吸机治疗前3 d，每天带机时间8 h，睡眠期带机时间最低4 h。若患者病情加重、呼吸困难未改善，伴气胸、误吸、痰液潴留，无法耐受无创通气者转为气管插管。两组患者均机械通气1周。

1.4观察指标 ①记录两组患者每日人均带机时间及人均带机时间；②统计两组潮气量、呼吸频率、通气量及漏气量；③检测两组患者治疗前及治疗后1周末血气分析指标：抽取动脉血3 mL，以ABL100型血气分析仪(丹麦Radiometer公司生产)检测动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、SaO2；④观察两组患者气管插管、腹胀、面部压伤、吸入性肺炎等并发症发生率；⑤测量两组患者第一秒用力呼气量占预计值百分比(percentage of forced expiratory volume in first second，FEV1%)及6 min步行距离(6 min walking distance，6MWD)。

2 结 果

2.1两组患者每日人均带机时间及人均带机时间比较 观察组每日人均带机时间及人均带机时间长于对照组(P<0.01),见表1。

组别例数每日人均带机时间人均带机时间对照组474.5±1.032±7观察组476.4±1.545±9t值7.2257.817P值<0.001<0.001

对照组：行双水平正压通气模式；观察组：行压力调节容积控制通气模式

2.2两组患者呼吸力学指标比较 观察组潮气量高于对照组，呼吸频率、漏气量及通气量低于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭患者呼吸力学指标比较

对照组：行双水平正压通气模式；观察组：行压力调节容积控制通气模式

2.3两组患者治疗前后血气分析指标比较 治疗前两组患者各项血气分析指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者PaO2、SaO2较治疗前增加，PaCO2较治疗前降低，观察组治疗后PaO2、SaO2高于对照组，PaCO2低于对照组(P<0.05)，两组间、时点间比较差异有统计学意义(P<0.01)，组间和时点间交互作用比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4两组患者治疗前后肺功能比较 两组治疗前FEV1%、6MWD比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者FEV1%、6MWD较治疗前增加，观察组FEV1%、6MWD高于对照组(P<0.05)，两组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

2.5两组患者并发症发生率比较 两组患者气管插管、面部压伤、吸入性肺炎发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组腹胀发生率低于对照组(P<0.05)，见表5。

组别例数PaO2(mmHg)治疗前治疗后PaCO2(mmHg)治疗前治疗后SaO2治疗前治疗后对照组4754.2±3.065.0±6.881.0±5.172.5±4.20.73±0.060.83±0.03观察组4754.2±3.084.3±7.081.3±5.054.3±3.60.72±0.060.92±0.03 组间F=10.051P<0.001F=17.645 P<0.001F=20.961 P<0.001 时点间F=24.524 P<0.001F=25.631 P<0.001 F=13.640 P<0.001 组间·时点间F=0.097P=0.461 F=0.421P=0.358F=0.219 P=0.356

PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；SaO2：动脉血氧饱和度；对照组：行双水平正压通气模式；观察组：行压力调节容积控制通气模式

表4 两组慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭患者治疗前后肺功能指标比较

FEV1%：第一秒用力呼气量占预计值百分比，6MWD：6min步行距离；对照组：行双水平正压通气模式；观察组：行压力调节容积控制通气模式

表5 两组慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭患者并发症发生率比较 [例(%)]

对照组：行双水平正压通气模式；观察组：行压力调节容积控制通气模式；a为校正χ2值

3 讨 论

慢性阻塞性肺疾病是在外界作用下使病情急性加重，导致肺功能下降，极易出现呼吸困难，甚至呼吸衰竭，危及患者生命安全。据流行病学调查显示，年龄>45岁的人群慢性阻塞性肺疾病罹患率为8.0%～14.0%[7]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭患者病情复杂、极易恶化，难以控制，病死率呈增加趋势。目前临床治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭时，机械通气是首选方式。机械通气为患者提供必要潮气量，可改善患者氧合，促进二氧化碳排出，同时能放松呼吸肌肉，改善患者呼吸功能[8-9]。目前机械通气分为无创正压机械通气及有创机械通气两种，有创机械通气操作复杂，多在气管切开术后插管通气，操作期间容易增加患者痛苦、医护人员工作负担及各种并发症[10]。无创正压通气操作简单，可随时进行通气；患者可随时咳嗽、咳痰、进食等，并能维持气道湿化、加温及滤过功能，与有创机械通气相比，更具安全性及有效性[11]。

双水平正压通气模式是无创正压通气的常用模式，仅口鼻面罩通气治疗，患者吸气时伴较高的吸气压力，帮助患者消除气道阻力，轻松吸入气体，促使肺部膨胀，减少呼吸肌耗氧量，改善患者通气功能，放松呼吸肌[12-13]。但双水平正压通气模式会增加患者通气期间潮气量及气道压力，易致肺部气压伤[14]。压力调节容积控制通气模式是新型的双重控制通气模式，结合自主呼吸通气模式及间歇正压通气模式，在为患者提供充足通气量时，纠正机体低氧血症、高碳酸血症[15]；同时通过计算肺组织容积及压力，实时调节吸气压力指令通气功能，并依据肺部顺应性以及气道阻力变化，实时改变潮气量，使其维持在稳定控制的预设范围[16-17]；另外根据压力调节容量，有效控制气压峰值，降低气道阻力，预防发生气压伤[18]。

本研究结果显示，观察组每日人均带机时间及人均带机时间长于对照组，潮气量高于对照组，呼吸频率、通气量及漏气量低于对照组(P<0.05)。表明与双水平正压通气模式相比，压力调节容积控制通气模式可使患者通气维持理想的潮气量及吸气压力，以最低压力满足潮气量需求，可通过降低通气量，避免气体闭陷等并发症发生。因此，压力调节容积控制通气模式可改善呼吸肌疲劳，降低患者通气过程中的通气量。

因慢性阻塞性肺疾病急性期加重期并发呼吸衰竭患者伴气道阻力增加、呼吸力学异常等症状，采用双水平正压通气模式，容易诱发潮气量不足、动脉血二氧化碳潴留等不良反应，出现呼吸性酸中毒等[19]；而压力调节容积控制通气模式可使潮气量控制在理想水平，增加通气潮气量，减少患者呼吸频率及通气量，以此改善呼吸肌疲劳症状，进而能纠正酸中毒及二氧化碳潴留；同时通气期间以电脑持续监测人体呼吸频率、潮气量及呼气末二氧化碳分压，使实际潮气量接近目标潮气量，维持稳定通气，以改善患者血气分析相关指标。本研究结果显示，观察组治疗后PaO2、SaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，治疗后FEV1%、6MWD高于对照组，观察组治疗后腹胀发生率低于对照组(P<0.05)。因此，压力调节容积控制通气模式可改善患者通气功能，提高机体SaO2，改善患者呼吸力学。冼少静等[20]报道显示，观察组(41例患者)治疗后并发症发生率 4.88%低于对照组(44例患者)的20.45%(P<0.05)，压力调节容积控制通气模式具较高安全性，且能减少腹胀发生。

压力调节容积控制通气模式根据患者呼吸阻力及呼吸用力，同步控制通气期输出压力及容积，在最小潮气量及分钟通气量时，减少呼吸肌作功，以维持患者自主呼吸；而且经压力调节容积控制通气模式符合机体生理呼吸功能，人际协调性好，减少镇静药物及肌肉松弛药的使用；维持恒定的潮气量，确保患者通气安全，无需频繁调整吸气压力，更有利于患者撤机。

综上所述，压力调节容积控制通气模式治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭可获得理想的通气效果，降低气道阻力，减少人机对抗发生，符合机体生理功能，利于改善患者动脉血气分析，临床价值高。