基于微信平台PBL+TBL教学法在全科医学实习带教中应用效果研究

崔乐乐，裴冬梅，卢金婧，张耐思

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004)

全科医学是20世纪80年代引入中国的新型学科，自1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出“加快发展全科医学, 培养全科医生”战略任务后[1]，我校及多所高等医学院校高度重视全科医学教育体系的建设，陆续地将全科医学概论设为本科生的必修课程，全科医学有了迅速的发展；其理论紧密联系实际的特点要求全科医学教育应更多地注重学生自主观念的培养和学生分析解决实际问题能力的提高，尤其是社区实习教学要与传统的理论讲授有所区别，应探索更加有效的教学方法，提高学生的学习效果。

以问题为基础的教学法(Problem-based Learning,PBL)，简称PBL教学法，是美国神经病学教授 Barrows 1969年提出的，是在医学教育中应用最为广泛的教学手段之一。PBL教学法注重以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的小组讨论式的教学模式,以培养学生的能力为目标[2-3]。以团队为基础的学习教学模式(Team-based Learning, TBL)，由美国Oklahoma大学的Larry Michaelsen团队于2002年首创，是一种有利于增强团队协作意识的教学模式[4]。TBL教学法要求学生主动学习教学内容，并与团队内其他学生合作，分析解决问题，最终提高学生学习的积极性；培养学生分析解决问题的能力，提高学生自学和终生学习的能力。

随着互联网技术的快速发展，微信平台更是普遍应用于人们的日常生活，特别是对于90后医学生，在生活学习中都离不开微信。本文在全科医学实习教学中，利用微信交流平台进行了PBL联合TBL的教学模式，并对教学效果进行评价，以探索新型适合现代医学生的全科医学教育模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以中国医科大学本科生全科医学临床实习课为例，选取我校2013级临床医学专业七年制学生80人作为PBL+TBL组，应用微信群联合PBL+TBL教学模式进行实习，选取80人作为传统教学组，应用传统教学法进行实习。各组再随机分为 10个学习小组，每组 8人，共4学时。传统教学组和PBL+TBL组学生的平均年龄、性别和既往考试成绩，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教学方法

在临床带教中，根据教学重点、难点，选择了高血压、糖尿病这两章的教学内容进行实习，在实习前学生已完成相关知识的理论学习；进入社区卫生服务中心后，学生分组合作完成病例病史采集、体格检查、辅助检查资料收集，诊疗计划制定等实习内容。

传统教学组：采用传统的实习教学模式，即带教教师分别带领各小组学生到典型病例床旁进行查房，在查房过程中，与学生共同完成病史采集、体格检查、辅助检查资料收集，之后进入临床示教室进行病例讨论，讲授相关知识点，最后进行答疑及归纳总结，课后学生自行查阅资料、撰写与病例有关内容论文。

PBL+TBL教学组：利用微信群PBL+TBL的教学方法。在实习前2～3周，带教教师组建微信群，将典型病例资料上传微信群，按照全科医学思维设置问题，学生以小组为单位，查阅资料，相互讨论，提出疑问，带教教师在群内适时回答疑问、发送视频及图片等资料，和学生共同分析解决问题；之后实习课上由一名团队代表，以“全科医师”角色，对病例进行病史采集、体格检查、辅助检查资料收集，最后整个小组讨论后提出诊疗计划；课后学生针对病例相关的知识点进行文献查阅，在微信群内对疑问进行讨论，最后撰写论文。

1.3 评价指标

(1)学习成绩考核

包括笔试成绩、实习表现、论文3部分。笔试成绩占期末考试总成绩的80%，其中60%为标准化选择题，40%为主观题。病例题占总成绩的8%；实习表现占总成绩10%；论文占总成绩的10%。

(2)调查问卷

采用自填式调查问卷，内容包括：①学生针对学习效果自我评价，共9项，分别为自学能力、表达能力、交流沟通能力、团队协作能力、发现并解决问题能力、处理常见慢性病的能力、运用家庭评估分析健康问题能力、对社区诊断方式方法运用能力及全科医学临床诊断思维培养能力。②实习教学过程中，各组学生之间的相互评价，包括组内成员学习的主动性和积极性、分析并解决问题能力、表达交流沟通能力、团队协作能力4个条目。③教学过程中学生对实习教学方式、教学组织及考试方式的满意度。共发放问卷160份，收回160份，所有问卷均有效。

1.4 统计学分析

利用 SPSS 23.0 软件对数据进行分析处理，经检验计量资料以(均数±标准差)表示，采用t检验，以P<0.05 表示差异具有统计学意义；计数资料以率表示，采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生学习成绩比较

两组学生的理论成绩比较差异无统计学意义，但PBL+TBL教学组学生理论成绩中病例题成绩、实习表现、论文成绩明显高于传统教学组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)

表1 两组学生期末考核成绩的比较分)

注：与对照组相比，*P<0.05

2.2 两组学生对学习效果的自我评价

与传统教学组相比，PBL+TBL教学组学生的自学能力、表达能力、交流沟通能力、团队协作能力、发现并解决问题能力、对社区诊断的方式方法运用能力及全科医学临床诊断思维培养能力有明显提高，差异有统计学意义(P<0．05)；但两组学生在处理常见慢性病的能力和运用家庭评估分析健康问题能力方面比较，差异无统计学意义(P>0．05，表2)。

2.3 两组学生间针对学习效果的相互评价

教学过程中两组学生对组内其他成员讨论学习的主动性和积极性、分析并解决问题能力、表达交流沟通能力、团队协作能力的评价比较，差异有统计学意义(P<0．05，表3)。

2.4 两组学生对教学方式、教学组织、考试方式的评价

80%以上PBL+TBL教学组学生认可新型的实习教学方式，对教学组织情况满意，与传统教学组学生满意度比较，差异有统计学意义(P<0．05)；两组学生对考试方式的评价比较，差异无统计学意义(P>0．05，表 4)。

表2 两组学生学习效果自评结果的比较[n(%)]

注：与对照组相比，*P<0.05

表3 两组学生学习效果互评结果的比较[n(% )]

注：与对照组相比，*P<0.05

表4 两组学生对实习教学及考试方式评价结果的比较[n(%)]

注：与对照组相比，*P<0.05

3 讨论

随着人们生活方式的改变及老龄化社会的到来，疾病谱已发生变化，慢性非传染性疾病已上升到疾病谱的顶端，因此现代医学模式发生了根本性的改变。全科医学提供了以人为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，其对应的基层医疗卫生机构仅用国家卫生支出的一小部分便完成了国家绝大部分的医疗卫生服务，其经济型、适宜性的特点逐渐被政府所认识到，得到重点发展；但目前我国仍未建立与之对应的完善全科医学教育体系，特别是全科医学本科教育仍以传统教学为主，尤其全科医学实践教学存在重视不足、教学方法单一等问题；因此转换思路、完善教学目标，尝试新的教学方式，对提高全科医学教学质量，更好地培养全科医学人才有重大的意义。

PBL+TBL教学方法将被动的填鸭式接收知识转为主动获取，激发学习兴趣，提高学生自主学习能力以及综合分析的能力，同时增强了学生团队沟通与合作的能力，该教学方式被各高等院校尤其是医学院校广泛的应用到教学实践中，教学效果已被普遍认可[3，5]；但以往的PBL和TBL教学模式多在教室内完成，受课时限制，学生不能充分展开讨论；同时学生在准备过程中，容易偏离教学重点或者找不准方向。微信(WeChat)是一种免费的社交软件，能够即时发送和接收文字、语音、图片、动画视频等信息，并允许多人同时群聊以及一对一私聊;现在的大学生，几乎人人拥有智能手机及使用微信平台[6-7]。本研究利用微信平台，建立微信群，为学生和教师搭建新媒体沟通平台，解除时间和空间的限制，让教师与学生之间开展充分、良好的互动，最大限度调动学生学习全科医学知识的积极性。

研究结果表明：第一，借助微信平台PBL+TBL的教学方法，得到了大多数学生的认可，学生普遍认为通过该教学方式提高了各项综合能力，特别是自身的自学能力、表达能力、交流沟通能力、团队协作能力、发现并解决问题的能力、对社区诊断的方式方法运用能力及全科医学临床诊断思维培养能力有了明显的进步，这体现了全科医学的理论联系实践，强调实践性的特点，为学生将来的工作打下坚实的基础。第二，就两组学生组内互评情况来看，PBL+TBL教学组对组内成员讨论和学习的主动性和积极性、分析并解决问题能力、表达交流沟通能力、团队协作能力的评价情况也超过了传统教学组；第三，从考核成绩上看，PBL+TBL教学组与传统教学组理论成绩没有明显区别，这可能是由于理论考试所涉及的知识点大部分是由理论授课所获得；但就考查解决实际问题能力的病例分析题成绩以及实习、论文成绩上看PBL+TBL教学组的成绩明显高于传统教学组，差异均有统计学意义(P<0.05) ；第四，本研究中与传统教学组相比，PBL+TBL教学组学生对实习的教学方式、教学组织的满意度比较高，而两组学生对利用形成性评价模式进行考核成绩的方式满意度基本一致。本研究的结果提示利用微信平台应用PBL+TBL教学方法有助于实现全科医学实习的教学目标，激发学生学习全科医学兴趣，培养学生自学及终生学习的能力，促进学生综合素质和基本能力的培养，有助于增加学生毕业后从事全科医学专业的意愿。

根据学生提出的建议以及教师在教学实验过程的体会，发现新型教学方式存在一定的问题需要解决。第一，部分学生对于新型教学方式的适应度不够，学生已习惯于传统讲授教学与被动接受的学习方式，突然采取相对新颖的教学方式，部分学生难以较快的适应，特别是学习小组内不善于交流或不乐意分享观点的学生一直处于被动参与状态，但随着教研室逐步在全科理论教学中也实施利用新的教学模式，学生可以利用充足的课时来逐渐适应新型教学模式。第二，讨论病例资源有限，负责微信群内讨论的教师都是三甲医院临床医生，接触社区卫生服务病人较少，并且由于实习课时仅有4学时，无法占用学生过多的时间进行讨论，所以病例没有涵盖社区医院所接触的所有典型病例。我们在今后的教学过程中可以将社区卫生服务中心的全科医生加入教学团队，社区全科医生有丰富的全科医学实践经验，可以提供更多典型的病例资源；第三，由于病例及相关文献前期收集、PPT 制作、问题设计需要耗费较多的精力和时间，临床教师临床任务繁重，无法在微信平台上及时解答学生的问题，为此教研室鼓励更多的青年教师参与到辅助教学工作中，青年教师精力充沛，并善于利用互联网、微信、文献查询APP等各种现代教学工具，又与学生年纪相仿有共同的兴趣，能够较好地完成教学互动；第四，微信平台的优势是可以让学生随时随地、利用碎片时间进行学习，但同时对学生学习时间的约束减少了，学习的动力主要依靠学生的主动性，考试成绩评定中实习表现以及论文成绩因此有所偏差，这可能在未来需要我们尝试新的教学考核方式比如利用手机评教APP等来鼓励和督查学生学习[8-10]。

综上所述，作为医学生接触全科医学的入门阶段，提高社区实习教学质量，是全科医学专业教师教学的首要任务。通过搭建微信学习平台，在全科医学实习教学中实施PBL+TBL教学法得到学生的认可，提高学生实践及团队协作的能力，虽然存在一些问题需要带教教师不断改进，但仍是一种适合全科医学实习教学的新型教学模式，可以在全科医学教学中进行全面推广。