小儿低温等离子改良腭咽成形术后的临床随访分析

郭宇峰 邓海燕 高兴强

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上呼吸道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化[1]。目前扁桃体和腺样体切除术仍是治疗儿童OSAHS最主要的方法[2]。低温等离子射频消融术是近年来小儿扁桃体腺样体切除术的常用方式，该术式出血少，术后疼痛轻，但是伤口白膜脱落时间长，仍有术后继发性出血的可能[3]。有文献表明，术后将舌腭弓及咽腭弓缝合，即改良腭咽成形术，可明显减少术后出血及感染，伤口愈合快[4]。我科采用改良腭咽成形术治疗儿童OSAHS取得较好疗效，极大减少了术后并发症。现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料分组

收集2015年6月—2016年6月于我科行等离子扁桃体联合腺样体切除术患儿400例。患儿均有不同程度的夜眠打鼾，张口呼吸，白天注意力不集中，反复发作上呼吸道感染等症状，病史3个月～10年。将以上病例随机分为治疗组与对照组，治疗组200例扁桃体腺样体切除术后将腭舌弓与腭咽弓缝合，即行改良腭咽成形术，对照组200例术后仅将术腔等离子电凝止血。治疗组患儿男97例，女103例，年龄2.1～12.0岁，平均（5.3±2.1）岁。对照组患儿男101例，女99例，年龄2.2～12.1岁，平均（5.2±2.0）岁。两组患儿年龄、性别方面差异均无统计学意义（P＞0.05），均有可比性。

1.2 入组标准

主要依据病史、体征、鼻内镜检查、PSG检查。首先排除颌骨先天畸形患儿，有鼾症病史且病程超过3个月，患儿常规行鼻内镜检查，评估腺样体阻塞单侧后鼻孔70%以上（见图1），扁桃体II°肿大以上，且在无上呼吸道感染时期同时变应性鼻炎控制2周以上行PSG检查，呼吸暂停低通气指数（AHI）大于等于10，最低血氧饱和度（LSaO2）小于等于0.91者纳入手术范围。

图1 电子鼻咽镜检

1.3 手术方法

所有患儿均在控制呼吸道感染后行手术治疗，行经口气管插管复合全身麻醉。患儿取平卧头低位，肩下垫枕，常规消毒包头铺巾，Davis开口器暴露咽腔及双侧扁桃体组织。采用美国杰西低温等离子射频治疗手术系统连接邦士AC401一次性等离子刀头，设定输出功率7档消融、3档凝血。寻找扁桃体上极，向内牵拉，采用等离子刀沿腭舌弓和扁桃体的黏膜交界处切开，暴露扁桃体被膜，然后刀头面向扁桃体侧沿被膜自上而下完整切除扁桃体，扁桃体窝等离子电凝彻底止血。先行腺样体射频消融术，术后用70°鼻内镜检查双侧扁桃体窝，电凝闭合小血管或活动性渗血点，行第二次扁桃体窝止血。对照组至此手术结束。治疗组则行改良腭咽成形术，保留患儿悬雍垂，予4-0抗菌薇桥缝线行腭舌弓、腭咽弓及扁桃体窝底部组织全层缝合，扁桃体窝内缝线不能裸露，上、中、下各1针，完全封闭创面，不留死腔，使损伤组织及血管得到有效压迫（方法见图2）。

1.4 术后治疗方案

所有患儿术后均系统、规范地治疗鼻炎、变应性鼻炎和鼻窦炎；肥胖患儿建议减肥[5]。

1.5 术后疗效及并发症对比

围手术期及术后1个月内，比较两组患儿术后出血率及术后发热感染率。

并在术后6个月进行疗效评定。按照《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案》[6]提供的疗效评定方法作为判定标准。治愈：AHI＜5，LSaO2＞0.92，临床症状基本消失（无打鼾及张口呼吸、憋气、白天嗜睡等症状）。显效：AHI降低≥50%，临床症状明显好转。有效：AHI降低≥25%，临床症状减轻。无效：AHI降低＜25%，临床症状无明显变化甚至加重。总显效率=（治愈+显效）/总数×100%。

1.6 统计学方法

使用SPSS 13.0软件包进行数据分析，计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，计量资料采用（s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

所有患儿在麻醉诱导入睡后无明显上呼吸道梗阻现象，无喉痉挛及呕吐发生。所有患儿经面罩或鼻导管吸氧SpO2＞96%。术后患儿均顺利拔管，未出现术后拔管困难、窒息等现象。

2.2 术后并发症对比

治疗组患儿无1例术后出血，术后出血并发症发生率为0。9例患儿术后腭弓缝合处粘膜出现充血红肿，患儿疼痛感较明显伴发热，考虑并发伤口感染，术后感染率4.5%。对照组患儿术后2小时原发性出血1例，继发性出血术后7天1例，术后10天2例，术后出血并发症发生率为2%。23例患儿术后2天出现发热，扁桃体术腔白膜污秽增厚，考虑术腔感染，术后感染率11.5%。术后感染率治疗组低于对照组，两者比较差异有统计学意义（χ2=6.813 5，P=0.008 4）。术后出血率治疗组低于对照组，两者比较差异有统计学意义（χ2=9.621 4，P=0.002 1）。

2.3 术后疗效对比

所有患儿在术后第6个月行PSG复查，治疗组复查结果治愈患儿184例，显效患儿16例，无1术后无效患儿。治愈率达92%，总显效率达100%。所有患儿在术后1个月开始行电子鼻咽镜检查，主要检查鼻咽部及口咽部术腔的变化（见图3）。对照组复查结果，治愈患儿156例，显效患儿38例，无效患儿6例。治愈率达78%，总显效率达97%，无效率3%。术后治愈率治疗组高于对照组，两者比较差异有统计学意义（χ2=6.542 4，P=0.014 6）。

图2 改良腭咽成形术

图3 改良腭咽成形术后随访咽腔照片

3 讨论

无论是国内还是国外的研究都显示，通过扁桃体和腺样体手术治疗，对90%的儿童OSAHS有效[7]。扁桃体切除术的手术方式各异，无统一标准，术后是否进行腭咽弓及腭舌弓的缝合，也存在争议[8]。近年来随着等离子手术的广泛开展，等离子扁桃体腺样体切除术也在各大医院展开。但扁桃体术后出血率仍居高不下，有报道等离子扁桃体术后出血率约为2.8%，其他方法行扁桃体手术，术后出血率大概在2%～8%[9-10]。且扁桃体术后患儿疼痛、进食困难等造成患儿焦虑等情绪尚未引起重视[11]。腺样体扁桃体切除术治疗小儿鼾症仍有一定复发率，其中一部分原因是扁桃体术后局部瘢痕挛缩，造成咽腔再狭窄[12-13]。

我科选择2015—2016年的400例等离子扁桃体联合腺样体切除术患儿行改良腭咽成形术及普通术式的分组对照研究。现将儿童改良腭咽成形术优点总结如下：

3.1 治疗组术后并发症少

治疗组术后无1例原发性及继发性出血。可见术中彻底止血并行改良腭咽成形术可以有效的降低术后出血的风险。术中我们均在扁桃体切除术后即刻及约15分钟后，即腺样体切除术后再行一次内镜下电凝止血。彻底止血后将扁桃体窝与腭舌弓腭咽弓全层缝合，完全闭合等离子刀切割后的扁桃体窝创面。考虑扁桃体窝创面仅仅电凝止血并不可靠，当变性的胶原保护层从扁桃体窝上脱落时，创面可能会再次出血，且脱落伤口的血管稳定性较差，再次出血的风险较丝线缝合的高，导致等离子术后继发性出血率高[8]。将术腔完全闭合后，一方面减少创面受吞咽食物引起的摩擦，刺激神经末梢引起疼痛或新鲜血痂脱落造成原发性出血，另一方面防止食物残渣残留在术腔，污染创面，引发感染。闭合创面，患儿的疼痛感降低，术后可顺利半流质进食，患儿焦虑情绪减少。

3.2 治疗组术后治愈率高

200例患儿在术后6个月左右复查PSG，治愈率达92%，显效率达100%。行改良腭咽成形术，术中保留悬雍垂，将腭咽弓腭舌弓上中下分3针缝合，缝合时拉紧缝线，尽量扩大咽腔横截面积，注意左右对称。可以有效防止术后因扁桃体窝的瘢痕挛缩导致的咽腔狭窄，维持咽部的正常解剖结构。另外，术后的密切随访也是本组患儿治愈率高的重要因素。在随访中，医生可以指导家长进行原发疾病的治疗，例如变应性鼻炎的控制及急性鼻窦炎的规范抗感染治疗，两者都是造成鼻塞，夜眠质量不佳乃至腺样体肥大复发的重要因素。

3.3 改良腭咽成形术的要点与注意事项

儿童改良腭咽成形术与传统的腭咽成形术不同，小儿咽部仍然处于发育阶段，在成长阶段有很大的可塑性，在手术当中需保留完整的悬雍垂，保证咽腔的正常解剖结构，避免过多的切除腭咽弓与腭舌弓，损伤weber腺，导致术后咽干及咽异物感。扁桃体窝上极的缝合切勿太靠近悬雍垂，避免造成静脉回流障碍，导致术后悬雍垂严重水肿。根据1年的术腔观察，患儿咽腔的解剖形态基本上未产生改变，无患儿诉有咽异物及咽部不适感。改良腭咽成形术在手术时间上较传统手术长约10～15分钟，其术腔狭窄，结构精细复杂，操作较为困难，注意缝合时切勿损伤术腔粘膜及粘膜下血管等其他结构，对耳鼻喉科医生的操作要求较高。术中采用可吸收抗菌缝线，术后4周左右开始逐步脱落，8周左右可脱落完全，免去了儿童口内拆线的烦恼。

综上，改良小儿腭咽成形术用于治疗小儿鼾症，疗效显著，且大大降低了术后并发症。术后进行密切规范的随访，有效的控制术后复发率。