清远市按病种付费模式的实施效果分析

赖千秋

摘要：目的  推廣按病种付费模式是现今医院管理中较为新型的一类医保支付模式，本文主要就清远市按病种付费模式的应用及价值进行分析。方法  对院内接诊病患按照ICD-10进行分类，选取临床诊疗中较为常见的实施外科手术治疗的疾病类型（白内障、肝胆管结石、急性阑尾炎等），纳入2012年4月～2013年11月收治的上述疾病患者95例设为对照组，纳入2015年7月～2018年8月收治的上述疾病患者95例设为研究组，对两组患者基线资料、住院治疗情况及费用、药品使用情况等进行综合统计并对比。结果  观察组患者不同病种的住院治疗时间均短于对照组，住院治疗费用及药品费用均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者在治疗费、材料费、手术费方面的占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者药品费占比低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论  按病种付费模式在降低病患诊疗费用、药品费占比，缩短治疗时间方面均具有较为显著的效果，能够显著提升医院管理的质量。

关键词：按病种付费;医院管理;住院费用

中图分类号：R197.1                                   文献标识码：B                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.008

文章编号：1006-1959（2019）14-0020-03

Abstract：Objective  To promote the mode-based payment model is a relatively new type of medical insurance payment model in hospital management. This paper mainly evaluates the application and value of the disease-based payment model in Qingyuan City. Methods  The patients admitted to the hospital were classified according to ICD-10， and the types of diseases （cataract， hepatolithiasis， acute appendicitis， etc.） that were more commonly used in clinical treatment were selected. April 2012～November 2013，95 patients with the above-mentioned diseases were enrolled in the control group. 95 patients with the above-mentioned diseases admitted from July 2015 to August 2018 were enrolled in the study group. Baseline data， hospitalization， expenses， and drug use were compared between the two groups. Wait for comprehensive statistics and comparison.Results  The hospitalization time of different disease groups in the observation group was shorter than that of the control group. The hospitalization cost and drug cost were lower than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the proportion of treatment， materials and surgery between the two groups （P>0.05）. The proportion of drug expenses in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion  The disease-based payment model has a significant effect in reducing the cost of medical treatment， the proportion of medicines， and shortening the treatment time， which can significantly improve the quality of hospital management.

Key words：Payment by disease;Hospital management;Hospitalization expenses

清远市自开展按病种付费模式至目前（2019年1月）已有4767个病种开展按病种付费结算，其中包含2017版保留的 4052个（包含按床日结算的20个病种），删除了2017版的737个，新增了病种715个（其中新增病种430个，新增了诊治方式285个）。该模式是现今世界范围内公认的一种医疗费用支付模式，具备较高的科学性。按病种付费模式指的是以统一的疾病诊断为参考标准，根据疾病临床分型及住院诊疗过程中的诊疗进展，制定出的兼具科学合理且合法特征的医疗定额支付标准[1]。按病种付费模式有效的控制了医疗费用的上调，通过对医院、病患及医保三方面的结构与相关性进行调整，实现了现有医疗卫生资源的有效利用[2]。我市按病种付费模式的实施与推广有赖于人力资源部及社会保障局的通力合作，在实践过程中不断完善相关保障政策，从而确保了我市按病种付费模式的顺利开展。目前我市在按病种付费的实施中，已有了完善的政策保障及制度体系，本次研究主要就按病种付费模式在医院管理中的具体应用及效果进行评价分析，为相关制度及操作规范的完善提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料  患者按照ICD-10进行分类，选取医院临床诊疗中较为常见的实施外科手术治疗的疾病类型（白内障、肝胆管结石、急性阑尾炎等），纳入2012年4月～2013年11月收治的上述疾病患者95例设为对照组，采用传统预付制模式，纳入2015年7月～2018年8月收治的上述疾病患者95例设为研究组，采用按病种付费模式。两组年龄、性别、BMI、心血管病史、现病史等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2方法  纳入研究的190例患者，白内障/肝胆管结石/急性阑尾炎均为入院及出院时的第一诊断，其中对照组实施传统预付制模式，即以医保部门对医院及相关疾病治疗费用进行综合评估后拟定的预付标准为依据，就相关手术治疗及用药的费用进行计算，相关费用为定额费用，若在临床诊疗过程中诊疗、药品等费用超支，则超出的部分将不纳入医保承担的范畴，由医院及病患自行承担。研究组采用按病种付费模式，即确保诊疗过程的安全性、医护服务的质量的前提下，以患者入院就诊的第一诊断为确定病种，以该病种入院从诊断、检查、用药、护理、手术等一系列诊疗过程的定额付费，相关费用由医保部门、人力资源部及社会保障局共同监督制定，诊疗的一系列过程透明公开且费用相对稳定，对医护人员的服务质量具有较高的把控性[3]，确定患者的第一诊断后，以相应的手术类别确定其诊治方式，得出该病种对应的诊治代码，通过清远市社会医疗保险住院病种分值库及诊治代码库中的自动匹配，从而纳入相关病种的分值结算。

1.3观察指标

1.3.1不同病种住院质量情况评定  对两组患者白内障、肝胆管结石、急性阑尾炎等病种的具体住院时间、住院治疗费用及药品费用进行综合统计。

1.3.2药品使用情况评定  就两组患者住院治疗期间治疗费、材料费、手术费等主要费用在住院治疗总费用方面的占比进行统计。

1.4统计学方法  采用SPSS 21.0软件处理分析，计量资料采用（x±s）表示，行t检验，计数资料采用（%）表示，行？字2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组住院治疗情况及相关费用统计比较  观察组不同病种的住院治疗时间均短于对照组，住院治疗费用及药品费用均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2～表4。

2.2两组住院治疗过程中主要费用占比情况比较  两组在治疗费、材料费、手术费方面的占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组药品费占比低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表5。

3讨论

我国于20世纪80年代开始实行社会医保体系，本世纪初，农村合作医疗保险政策落实，实现了我国居民就医、诊疗、开药等一系列就医过程的便利性[4]。伴随我国现代医院管理的建设与推进，医疗保险也在不断改革，近年来我国医疗卫生费用呈现高水平的增长趋势，且覆盖的人群基数在不断拓宽，以更好的适应社会及时代发展的需要[5]。而医疗保险的核心即付费模式，按病种付费是目前较新的一类医保付费模式，根据院内诊疗过程中第一诊断的病种划分，以不同病种及医疗费用之间的具体构成比为依据，实现不同病种诊疗付费方面的明确公开性，能够预先设定医院诊疗过程中不同病种的工作量、工作目标等，确保医疗资源的科学合理分配，同时降低了医疗保险基金的风险，提高了医疗机构运行过程中对以医疗资源为首要成本的控制。

医院管理中的重点内容是临床管理，按病种付费模式的应用，能够有效提高临床诊疗过程中医护人员的工作效率，有针对性的投放医疗成本，规范单病种临床诊疗中的流程，从而提升临床管理的质量。而按病种付费模式的实施，将医保工作责任划分值医务科、临床及医保管理部门等不同的科室，实现不同科室之间的协作性，转变了医保管理中的职能，提高了患者诊疗付费过程的效率。而不同付费模式最为直观的体现是在临床诊疗中费用的支付方面。

本次研究结果显示，院内最为常见的疾病诊疗，实施按病种付费模式的观察组患者不同病种的住院治疗时间均短于对照组（P<0.05），同时住院治疗费用及药品费用均低于对照组（P<0.05），且观察组患者药品费占比低于对照组（P<0.05）。表明按病种付费模式的应用有效实现了医疗资源的合理利用、节约医疗成本，同时提高了临床诊疗的效率。

综上所述，按病种付费模式能够有效节约医疗资源、提高医院运行效率及医院管理质量。

参考文献：

[1]洪银蕊，辛一琪，叶梅，等.医院实行按病种付费的利弊及建议[J].现代医院，2017，17（11）：1625-1630.

[2]马梦雷，欧阳静，李晓玲，等.按病种付费对新型农村合作医疗住院患者费用的影响分析：以乌鲁木齐为例[J].中国卫生经济，2015，34（7）：25-27.

[3]杨勇，满晓玮，尹学珺，等.医疗保险支付方式改革下中医按病种付费的可行性与问题研究[J].中医药管理杂志，2018，26（24）：1-4，40.

[4]侯潇潇.医保按病种分值付费对医院管理的影响及对策[J].财经界（学术版），2018，11（21）：28-29.

[5]陈曼莉，赵斌.实行按病种分值付费制度的实践经验及启示[J].中国卫生经济，2017，36（6）：38-41.

收稿日期：2019-4-3;修回日期：2019-4-13

編辑/杨倩