不常规行阴道准备在腹腔镜全子宫切除术中的应用研究

夏 丹，段翠雪，彭 芳，赵 丹，王 宁，回丽妹，王 瑾，陈书霞

(河北工程大学附属医院，河北 邯郸，056000)

阴道准备是妇科全子宫切除术围手术期的重要内容，有效的阴道准备能降低术后并发症发生率。目前临床常规术前应用0.5%碘伏原液浸泡的棉球进行阴道擦洗，2次/d，共擦洗3 d，已证实是较理想的阴道准备方式。阴道准备属于外源性应激，过多操作会给患者带来不适，加重患者的不良情绪。研究表明，术后恢复情况与患者所受应激成反比，过多的应激反应同样会增加感染发生率。研究表明，腹腔镜妇科手术具有创面小、出血少、应激反应小等优点[1]，目前在临床上已获得广泛应用。而加速康复外科将围手术期的措施进行优化，以减轻患者的心理及生理创伤应激反应为目的，在确保患者安全的前提下，减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短总住院时间，减少住院治疗费用，促进患者的早期康复[2]。因此本文旨在加速康复外科理念的基础上寻找到能减轻患者围手术期痛苦、促进早期康复、操作便捷、准备效果好、安全、有效的阴道准备方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年9月至2017年9月我院妇产科收治的因子宫肌瘤或子宫腺肌病行腹腔镜子宫切除术(laparoscopic hysterectomy，LH)的60例患者为研究对象，37～55岁，既往体健，术前无并发症，能耐受手术。根据术前阴道准备方式将患者分为实验组与对照组，每组30例，实验组术前不常规行阴道准备，仅于手术开始前30 min予以碘伏棉球行阴道擦洗；对照组术前常规行阴道准备。本研究经我院伦理委员会批准，且入组前患者及家属同意并签字。手术方式均为LH，两组患者一般情况如疾病种类、年龄、阴道准备前阴道清洁度等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别例数(n)疾病种类[n(%)]子宫肌瘤子宫腺肌病准备前阴道清洁度[n(%)]ⅠⅡⅢ年龄(岁)实验组3016(53.33)14(46.67)12(40.00)16(53.33)2(6.67)44.33±4.17对照组3013(43.33)17(56.67)14(46.67)15(50.00)1(3.33)45.53±5.49t/χ2值6.010.520.49P值0.440.780.48

1.2 阴道准备方法 实验组术前不常规行阴道准备，仅于手术开始前30 min予以0.5%碘伏原液浸泡的棉球行阴道擦洗，消毒阴道壁、阴道穹隆、宫颈、会阴、肛周。对照组入院后用相同的碘伏棉球进行阴道擦洗，2次/d，共擦洗3 d。两组患者均于术前最后一次行阴道擦洗后用无菌棉拭子进行阴道清洁度对比，并记录数值。

1.3 观察指标 阴道清洁度：术前最后一次擦洗阴道后行阴道清洁度检测，共4度，Ⅰ度：镜下阴道杆菌为主，并可见很多上皮细胞；Ⅱ度：有阴道杆菌，上皮细胞亦可见，也有脓细胞、杂菌；Ⅲ度：只见少许杆菌、上皮细胞，但有许多脓细胞、杂菌；Ⅳ度：未见阴道杆菌，几乎都是脓细胞、杂菌。并发症：(1)术后体温：如果患者术后72 h后体温>37.5℃则为异常；(2)白细胞：术后48 h后查白细胞计数>10.0×109/L为异常；(3)阴道残端：阴道残端感染出血及愈合情况；(4)患者术前住院时间、术后住院时间及治疗费用；(5)患者满意度，分为很满意、一般、不满意，很满意与一般称为患者满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行数据处理，计量资料与计数资料分别采用t检验与χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实验组术前住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；实验组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前阴道清洁度、术后72 h体温、术后48 h白细胞计数、术后阴道残端感染率、术后住院时间、住院总费用差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别住院费用(元)住院时间(d)术前术后患者满意率[n(%)]很满意一般不满意合计满意度实验组19 616.52±377.620.59±0.104.47±0.1111(36.67)16(53.33)3(10.00)27(90.00)对照组19 776.25±344.952.62±0.104.48±0.127(23.33)12(40.00)11(36.67)19(63.33)t/χ2值0.860.190.335.96P值0.360.000.860.02

续表2

组别阴道残端感染[n(%)]阴道清洁度[n(%)]ⅠⅡ温>37.5℃[n(%)]白细胞>10.0×109/L[n(%)]实验组2(6.67)24(80.00)6(20.00)4(13.33)6(20.00)对照组1(3.33)27(90.00)3(10.00)5(16.67)3(10.00)t/χ2值0.351.180.131.18P值0.550.280.720.28

3 讨 论

3.1 阴道准备在全子宫切除术中的必要性及存在的问题 阴道是连接子宫与外界的通道，为非清洁区，在行腹腔镜全子宫切除术时，容易将阴道内的病原菌带入腹腔造成局部或全身性感染[3]。因此术前有效的阴道准备是减少阴道内致病菌、防止污染手术野造成术后感染、保证手术顺利进行、降低术后并发症发生率的重要措施[4]。正常女性阴道内环境保持相对的稳态，对人体并无大碍，一旦机体内环境遭受创伤、手术、心理应激等刺激后，机体抵抗力会相应下降，从而利于细菌的增殖，导致上行性感染[5]。传统的全子宫切除术，术前行阴道准备需进行多次阴道操作，如操作不当不但会破坏阴道黏膜的完整性、阴道正常的酸性环境，加重感染的风险[6]，也会使患者感觉不适，从而产生紧张、排斥、恐惧心理，而这些不良情绪容易引起患者心率、血压波动及烦躁不安等应激反应。研究表明，如果患者长时间受某种情绪刺激，容易超出人体生理承受力从而导致出现各种疾病，不但会增加患者的痛苦，还会影响手术效果，不利于预后康复[7-8]。而目前国内外仍缺乏规范的阴道准备方式，阴道准备效果得不到保障。

3.2 微创技术在全子宫切除术中的应用 目前临床上应用最多的全子宫切除术主要为LH与传统开腹子宫切除术。传统开腹手术虽然手术视野直观，可更清晰暴露组织结构，术中止血迅速，但手术创伤大，容易使患者处于高度应激状态，不利于术后康复，增加了患者的痛苦，且腹部往往留有较大瘢痕，很难满足女性的审美要求[9]。随着人们生活理念的不断更新、器械技术的进步，腹腔镜凭借其创伤小、应激反应小、术后康复快、住院时间短、手术瘢痕小、可避免盆腹腔器暴露在空气中造成不必要的感染等特点，迅速发展，并逐渐成为妇科手术的主要方式[10-11]。但LH也存在一定不足，一方面LH手术费用明显高于开腹手术，导致部分家庭难以接受；由于人们传统观点认为开腹手术范围大，效果会更好，对腹腔镜的认识不足，不愿意接受腹腔镜手术；另一方面，腹腔镜手术的效果往往与术者的技术、经验相关，因此要求术者必须熟稔掌握操作器械、详细了解解剖结构及患者病史，避免损伤脏器；术前应与患者进行良好沟通，协助患者了解微创知识，消除其紧张焦虑等不良情绪。

3.3 加速康复外科理念不常规行阴道准备在LH中的应用 目前国内外仍缺乏规范的阴道准备方式，阴道准备效果得不到保障。随着医学技术的发展及人们观念的转变，医护人员更加关注患者的心理与生理状态。加速康复外科在确保患者安全的基础上，优化各种围手术期处理方法，于1997年由丹麦外科医师 Kehlet[12]首次提出并实施。我国则于2007年由中国外科泰斗黎介寿院士首次引入，并广泛应用于临床手术科室，其目的是减少患者围手术期的各种应激及并发症，促进患者康复[13]。LH因应激反应小，与加速康复外科理念相结合可更好地促进患者康复。由本研究结果可知，不常规行阴道准备明显缩短了术前阴道准备时间，未增加残端感染、发热等术后并发症发生率，在确保患者安全的基础上缩短了住院时间。相较传统阴道准备，实验组患者满意度为90.0%，明显高于对照组。而阴道准备作为全子宫切除手术前准备的重要环节之一，操作次数的减少不但可消除患者的不适感，而且可更好地节省医疗资源，这一点与加速康复外科理念相符。

综上，在加速外科理念下LH术前不常规行阴道准备是安全、有效的，与传统阴道准备相比，虽然不能明显提高阴道清洁度，降低术后体温、白细胞异常率及阴道残端感染率，但缩短了术前住院时间，提高了患者满意度，并在节省医疗资源、提高护理工作效率等方面也具有一定作用。目前加速康复外科理念的实施尚无统一标准，有的观念因与传统观念相悖，仍难以被接受，本研究尚处于探索阶段，积累的病例数量有限，临床效果尚需多中心、大样本、前瞻性随机对照试验进一步证实。