快速反应团队5 min紧急剖宫产在降低决定手术至胎儿娩出的时间间隔中的价值分析

居晓庆, 汪 云, 钟 韵, 彭 兰, 柴利强, 吴 晓

(江苏省苏州市立医院本部, 江苏 苏州, 215000)

紧急剖宫产术(ECS)是快速终止妊娠、挽救孕产妇和胎儿生命的最有效手段。美国妇产科医师协会(ACOG)建议对于急诊剖宫产术自决定手术至胎儿娩出的时间间隔(DDI)不应超过30 min[1-2]。本院为大型三甲综合性医院，同时为江苏省的危急重症产科指导中心，自2014年来，本院成立多个快速反应团队(RRT)，旨在缩短DDI。目前，国际上对5 min 紧急剖宫产的母婴结局研究鲜有报道，且没有提出系统性的管理策略。本研究旨在回顾性分析、比较系统训练前后施行5 min紧急剖宫产的母婴结局，总结5 min紧急剖宫产的管理，以及缩短DDI各个环节的措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013 年由美国芬德堡医院提出了5 min紧急剖宫产的概念后，本院自2014年1月开始正式进行5 min剖宫产演练。根据Lucas[3]剖宫产术分类法，选取2012年1月—2019年2月本院行急诊剖宫产终止妊娠孕妇共90例，将2014年1月—2019年2月Ⅰ类剖宫产启动5 min紧急剖宫产者设为研究组(n=40); 2012年1月—2013年12月常规流程急诊剖宫产者作为对照组(n=50)。紧急剖宫产指征由高年资主治以上职称医生根据情况作决定。收集临床资料，包括母体一般特征、高危因素、产程手术相关情况、术后并发症、新生儿体质量、新生儿预后等，见表1。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组一般临床资料比较

BMI: 体质量指数; VBAC: 剖宫产术后阴道分娩。

1.2 5 min紧急剖宫产的人员配备及整合培训模式

本院为三级甲等综合性医院，年分娩量20 000例左右，配备产科手术室3间, 2014年前未受孕组紧急剖宫产患者需转运至二楼产科手术室进行; 自2014年起在产房设立紧急产房手术室。5 min剖宫产流程施行后，为减少通信时间，在产房、手术室及相关科室安装警报系统并建立麻醉科、产科、手术室、新生儿科5 min紧急剖宫产团队。一旦遇到需要紧急抢救的患者，通知麻醉医生及手术室护士以及儿科医生，同时以最短路径将患者运往产房手术室; 助产士平时亦进行器械训练，以确保手术室器械护士未到场时可先行器械准备，争取时间，保证在最短的时间内开展手术，为救治孕产妇和新生儿赢得时间。根据本院培训细则，训练中包括专人精确计算DDI时间，同时计算决定手术至进手术室时间、进手术室至手术划皮时间以及手术划皮至胎儿娩出时间，清理在场无关人员，以减少配合中造成意外障碍。

1.3 统计学处理

本研究数据分析用SPSS 22.0进行，连续性变量采用平均数±标准差描述，行t检验; 分类变量用率表示，行卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 DDI

研究组DDI时间显著短于对照组(P<0.05), 且大部分DDI小于10 min; 实验组从决定手术至进手术室时间(D-E)显著短于对照组(P<0.05); 2组进手术室至手术开始时间(E-S)有显著差异(P<0.05)。2组手术开始到胎儿娩出时间(S-D)无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组DDI比较 min

DDI: 自决定手术至胎儿娩出的时间间隔;

D-E: 决定手术至进手术室时间;

E-S: 进手术室至手术开始时间;

S-D: 手术开始到胎儿娩出时间。

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 新生儿结局

2组脐血pH值、新生儿住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05); 2组Apgar评分、新生儿ARDS发生率及病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 手术指标和并发症

2组手术时间，出血量，术中、术后输血，术后伤口感染率等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后均未发生如盆腔血肿、输尿管损伤、深静脉血栓等重大并发症。见表4。

表3 新生儿结局比较

NICU: 新生儿重症监护室; ARDS: 急性呼吸窘迫综合征;

Apgar: 阿普加评分。与对照组比较, *P<0.05。

表4 手术并发症及指标对比

WBC: 白细胞计数; Hb: 血红蛋白; CRP: C反应蛋白。

3 讨 论

根据2000年Lucas等[3]对剖宫产术的分类, Ⅰ、Ⅱ类剖宫产术属于紧急剖宫产术。紧急剖宫产术的围产结局较择期剖宫产术相对较差，尤其是Ⅰ类剖宫产术[4, 8]。2013 年由美国芬德堡医院提出了5 min紧急剖宫产的概念[5-6], 该理念旨在缩短DDI, 改善母婴结局。本研究证实，系统的培训配合缩短了DDI能显著提高脐血pH值。80%的受训后试验对象DDI甚至低于10 min。在本研究中, 2组在母体的并发症方面无显著差异，与既往文献[9-10]报道的结果相符合。本研究中, 2组产妇术后住院时间、产褥感染率及并发症等比较，差异无统计学意义; 研究组产妇病情的危重程度比对照组高, 2组产妇最终结局都是好转出院，亦说明5 min 紧急剖宫产对危重产妇的抢救有积极意义。

对于新生儿结局与DDI关系的探讨，全球范围内开展了多项研究[11-15], 结果各异[16-20]。在本研究中，新生儿预后与产妇在围生期的母胎并发症及合并症密切相关，这一点可以在孕周和手术指征上得到体现。胎儿窘迫、脐带脱垂、胎盘早剥、子宫破裂、羊水栓塞等因素都直接影响了新生儿预后。缩短DDI是为了避免延时导致新生儿缺氧造成大脑损伤，改善新生儿预后。本研究中2组新生儿转NICU率、病死率差异均无统计学意义，这一方面与本研究样本量少有关，另一方面与围生期的母胎并发症和合并症有关。研究组新生儿住院时间明显延长，考虑与分娩因素较为高危，新生儿病情严重有关。

即使剖宫产手术指征相同，不同个体的预后也有很大的差异[21-22]。产科医师对可疑宫内缺氧的产妇处理都较为积极，但新生儿在出生前是否真正处于缺氧状态、缺氧程度及时间各不相同。分析DDI对围产结局的影响存在一定的偏倚[23-25]。近年有学者[24, 26]提出，对因胎儿窘迫行紧急剖宫产术的新生儿来说，从胎心减慢到胎儿娩出时间(BDI)的临床意义或许更大。本研究样本量较小，但根据产程过程中的胎心监护，仍可识别出哪些是由于脐带受压引起，或主动脉受压迫、子宫激惹引起[27-31], 这些都可能表现为暂时性的影响并且出现暂时性胎心变化。此类患者可行宫内复苏，延迟分娩为可行的，但不可逆因素如胎盘早剥、子宫破裂、胎儿失血情况存在时，缩短DDI可明显改善胎儿结局，且DDI越短越好。

通过快速反应团队提高5 min紧急剖宫产流程的训练可有效降低DDI, 这需要应急团队在日常工作中进行演练，互相配合，以缩短胎儿娩出时间及患者转运时间。虽然DDI至今尚无金标准[32], 但最大限度地降低DDI是有益的，尤其对于Ⅰ类剖宫产。