社会经济地位对居民参加商业医疗保险的影响研究

刘大格，李红艳

（上海工程技术大学管理学院，上海201620）

0 研究背景

2009年，新一轮医改启动后，中共中央和国务院公布了关于深化医药卫生体制改革的《意见》，指出要“有效减轻居民就医费用负担”切实缓解“看病难、看病贵”目标，要“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”长远目标，努力实现基本医疗保险全覆盖。截至2017年底中国基本医疗保险参保人数突破了13.5亿人，参保率保持在95%以上，在基本医疗保险取得了丰硕成果的同时其保基本的特点并不能有效应对大病带给人们的风险。为了应对大病带来的风险，我国致力于实现多层次的医疗保险体系，鼓励社会建立补充医疗保险制度，以提高居民医疗保险待遇水平，商业医疗保险作为基本医疗保险的补充发挥着越来越重要的作用。本文探究社会经济地位等因素对居民是否参加商业性医疗保险的影响，旨在为促进商业性医疗保险的发展提供经验借鉴。

何文炯提出，社会保险的完善对商业保险会产生挤出效应，医疗体系的改革能促进商业保险的发展，也有部分学者探究了两者的互补性［1-2］。新加坡政府为了提高公民健康保障，鼓励有能力的公民在享受政府保险的同时可以购买更好的保险服务［3］。Hurley R.提出商业保险有助于解决费用扩张问题，国家认可保险公司在某方面发挥着替代作用［4］。目前中国的商业健康保险发展还远落后于社会的整体发展，商业保险分担风险的功能并未得到充分利用［5］，现行的社会医疗保险制度仍然存在很多问题［6］，实现社会医疗保险和商业医疗保险的有效衔接还需很多努力。

目前，国内关于商业医疗保险研究的文献并不多，研究者很容易将商业医疗保险和商业健康保险混淆，商业健康保险包括商业医疗保险、失能保险、疾病保险和护理保险等。商业医疗保险指人在健康的时候用少量的钱购买保险，当其生病或受伤时由保险公司根据合同规定的比例支付其医疗费用以减少个人高额的医疗费用支出［7-8］。部分学者就商业保险机构的经办效率［9］，商业保险经办社会补充医疗保险的路径和商业保险参与社会医疗保险的两种模式展开了分析 。商业医疗保险在国外发展相对比较完善，有资料显示，21世纪初商业医疗保险在国际社会中就很活跃，72%的美国公民都投保了商业医疗保险［12］。

1 数据来源、变量界定与模型构建

1.1 数据来源

文章数据来源中国人民大学中国调查与数据中心（National Survey Research Center at Renmin University of China，NSRC）发布的2015年中国综合社会调查（Chinese General Social Survey，CGSS）数据。采用该数据出于两个原因：其一，CGSS问卷中有相关变量的问题，符合本文研究内容。其二，调查方法科学，覆盖面广，数据具有良好的代表性和权威性。该调查共完成有效问卷10968份，本文研究对象为18岁及以上人群，经筛选、剔除后，得到有效样本10747份。

1.2 变量界定及描述性统计

本文被解释变量为是否参加了商业性医疗保险，在问卷中表现为“您目前是否参加了商业性医疗保险？”；解释变量对应问题分别为“您个人去年全年总收入？”“您目前的最高受教育程度？”“您目前的工作单位或公司单位类型？”“您认为自己目前在哪个等级上？”和“您觉得您目前的身体健康状况？”；控制变量分别为年龄、性别和户籍；中介变量分别为“在过去一年中，您是否经常在您空闲时间社交？”“您觉得您目前的身体健康状况？”“总的来说，您觉得您的生活是否幸福？”“您目前是否参加了城市基本医疗保险/新型农村合作医疗保险/公费医疗？”。对样本进行统计分析，结果如表1。

由表1可知，居民参加商业医疗保险的均值为0.09，参保率非常低，城市参加商业医疗保险的均值为0.12，远高于农村商业医疗保险参保率均值0.04，男女商业医疗保险参保率不相上下，分别为0.09和0.08，中国居民商业医疗保险参保率存在明显的城乡差异。城市居民在经济收入、受教育程度、职业类型、社会阶层、自评健康、生理健康和自评幸福方面均优于农村居民，在社会交往和基本医疗保险参保率上次于农村居民；男性在经济收入、受教育程度、自评健康、生理健康和基本医疗保险参保率方面优于女性，在职业类型、社会阶层、社会交往和自评幸福方面次于女性；不管是分城乡还是分性别居民年龄均值都稳定在50岁上下且男女比例和城乡比例均接近1：1，表明数据选取具有科学性。

1.3 二元Logistic模型构建

是否参加了商业性医疗保险为本文的被解释变量，取值“1=参加”“0=没参加”的分类变量，构建二元Logistic回归模型（1）式，两边取对数得（2）式：

2 老年人主观幸福感状况影响因素的实证分析

公式（1）、公式（2）中，Pn为居民参加商业医疗保险的概率。xL（L=1，2，…，m）代表第L个自变量，m为自变量的个数。β0为常数，βL（L=1，2，…，m）表示自变量的回归系数，ε代表随机误差。βL为正，代表第L个自变量对居民参加商业性医疗保险具有正向影响；βL为负，代表第L个自变量对居民参加商业性医疗保险具有负向影响。

2.1 全样本检验

通过对有效样本进行全样本检验，结果如表2，由表2可知模型1、模型2、模型3、模型4、模型5、模型6、模型7的 Hosmer&Lemeshow检验（sig）＞0.05且7个模型的P值均小于0.05，通过了显著性检验，说明模型拟合了数据。结果显示，不管是否引入中介变量，收入水平、受教育程度和社会阶层均对居民是否参加商业医疗保险具有正向影响；不管是否引入中介变量单位类型对居民是否参加商业医疗保险均没有显著影响；只有当引入中介变量时（模型6），自评健康在10%的水平上对居民是否参加商业医疗保险具有正向影响。

表2 全样本回归结果（N=10747）

控制变量年龄、性别和户籍对居民是否参加商业医疗保险均有显著影响；中介变量中，不管是否引入中介变量社会交往对居民是否参加商业医疗保险都显示出正向影响，生理健康和自评幸福分别在2、3、4、5、6和2、3、4、6中对居民是否参加商业医疗保险显示出正向影响，结果不太稳定，不管是否引入中介变量基本医疗保险对居民是否参加商业医疗保险都没有显著影响。

2.2 分城乡检验

对样本进行分城乡检验，结果如表3。由表3可知模型8、模型9、模型10、模型11 Hosmer&Lemeshow检验（sig）＞0.05且模型的P值均小于0.05，说明模型拟合了数据。

表3 社会经济地位对城乡居民商业性医疗保险参保率影响的回归结果

由表3可知，不管是否加入中介变量经济收入、受教育程度、社会阶层和年龄对城市居民参加商业医疗保险显示出正向影响；不管是否加入中介变量经济收入和受教育程度对农村居民显示出正向影响；中介变量中，社会交往对城市居民参加商业医疗保险具有正向影响。

2.3 分性别检验

对样本分性别进行检验，结果如表4，表4显示模型12、模型13、模型14和模型15 Hosmer&Lemeshow检验（sig）＞0.05且模型的P值均小于0.05，说明模型拟合了数据。

由表4可知，不管是否加入中介变量经济收入、受教育程度、社会阶层和年龄对男性居民参加商业医疗保险显示出正向影响，户籍显示出负向影响；不管是否加入中介变量受教育程度和社会阶层对女性居民参加商业医疗保险显示出正向影响，户籍显示出负向影响；在中介变量中，社会交往显示出正向影响且没有性别差异。

2.4 社会经济地位对居民参加商业医疗保险的灰色关联度分析

为了探究社会经济地位各维度因素对居民参加商业医疗保险影响的关系，文章参考邓聚龙（1982）创建的灰色系统理论（Grey Systems Theory）对社会经济地位包含的各个因素对居民是否参加商业性医疗保险做关联度分析，结果如表5和表6。

由表5可知，不同年龄段社会经济地位各因素对居民参加商业性医疗保险的影响存在差异，由表可知28～37岁和38～47岁两个年龄段中社会阶层是影响居民参加商业医疗保险的关键因素，表明中青年阶段，是否参加商业性医疗保险具有明显的社会分层效应；

48～57岁年龄段，自评健康是影响居民参加商业医疗保险的关键因素，本文认为人到中年身体健康状况开始下降，中年男女逐渐意识到健康危机；在58～87岁年龄段受教育程度和居民是否参加商业性医疗保险具有很大的关联性，该年龄段居民多说为退休或即将步入退休和老年阶段的人员其对商业医疗保险的认知水平将成为是否购买商业性医疗保险的重要因素（对商业性医疗保险的认知在文中表现为受教育程度）；88～97岁年龄段属于生命的黄昏期，该阶段的老年人在经历了生命百转千回的洗礼后，对死亡更加豁达，经济收入成为了其参加商业医疗保险的首要因素。

表4 社会经济地位对不同性别居民参加商业性医疗保险影响的回归结果

表5 社会经济地位各因素对居民参加商业医疗保险的关联系数①（N=10747）

表6 社会经济地位对居民参加商业医疗保险的关联度（N=10747）

由表6可知，社会经济地位各因素对居民参加商业性医疗保险影响的关联度分别为：0.7185（受教育程度）＞0.6612（经济收入）＞0.6502（自评健康）＞0.5930（社会阶层），表明受教育程度是影响居民参加商业性医疗保险的首要因素，其次是经济收入、自评健康和社会阶层。文章认为，对商业医疗保险的认知水平即人们的观念是居民是否参加商业医疗保险的首要因素，其次是经济因素，再次是自评健康，对身体健康预期越糟糕的人更有动力参加商业性医疗保险（存在道德风险），最后社会阶层对居民参加商业性医疗保险的关联度相对最小。

3 研究结论与政策建议

本文在已有研究基础上进行了改进与完善：首先，根据需要将社会经济地位分为收入水平、受教育程度、单位类型、社会阶层和自评健康5个维度；其次，引入社会交往、生理健康、自评幸福和基本医疗保险中介变量，深入探析社会经济地位对居民参加商业医疗保险的影响。

通过分析得出以下结论：经济收入、受教育程度和社会阶层对居民参加商业性医疗保险均具有显著正向影响；经济收入存在明显的性别差异，社会阶层存在明显的城乡差异；单位类型对居民参加商业医疗保险没有显著影响；自评健康仅在模型6中具有显著影响；控制变量年龄、性别和户籍均具有显著影响且年龄表现出明显的性别和城乡差异；中介变量社会交往对居民是否参加商业医疗保险具有显著影响且存在明显的城乡差异；社会经济地位各因素和居民参加商业性医疗保险关联度大小排序为受教育程度、经济收入、自评健康和社会阶层。

对策建议：第一，要完善商业医疗保险市场，扩大商业医疗保险服务种类，提升其业务专业化水平；

第二，扩大商业医疗保险知识宣传 ，可通过电视、媒体、广告等方式大力宣传商业医疗保险知识，提高人们对商业医疗保险的认知水平，改变其传统观念；第三，要继续扩大改革开放和发展经济，努力提高居民收入水平［14］，老百姓只有腰包鼓了才有可能不断满足日益增长的物资文化需要而去购买商业医疗保险服务；第四，针对社会阶层和户籍对居民参加商业医疗保险具有显著影响，文章建议要不断缩小城乡差异，城乡由于地缘因素在政治、经济和教育等领域发展很不平衡，国家在制定相关政策和规划时要注重向农村和落后偏远地区倾斜努力提升农村居民综合素质，促进城乡协调发展使城乡居民共享经济社会文明发展成果；第五，社会交往对居民参加商业医疗保险具有正向影响，文章认为人们可以通过与亲戚、朋友或同事等的交往了解到更多的商业医疗保险知识，更有可能去购买商业医疗保险服务，因此建议商业医疗保险公司要努力塑造良好的企业形象并向社会大众展现其社会责任，增加其社会认同感。

注释：

① 本文的研究对象为18～97岁年龄段的居民。 由于样本中包含大部分居民没有工作单位类型，因此在此不再做职业类型对居民是否参加商业医疗保险的关联度分析.