基于奥马哈系统的延续护理对过敏性紫癜患儿复发率和免疫指标的影响

陈述萍，王晓娜，刘聪聪，王 晶

（1.吉林大学第一医院小儿风湿免疫过敏科，长春 130021；2. 吉林大学第二医院耳鼻喉科，长春 130041）

过敏性紫癜（HSP）是一种多发于儿童人群的全身性疾病，可累及多个器官和系统，HSP的年发病率约为10～20/10万，多发年龄为7～14岁[1]。该疾病通常为突然发病，由感染、疫苗接种、药物、食物、花粉等原因诱发，临床分型较为多样。多数患儿的病程具有自限性，可在数周内达到症状消除，但部分病例可表现为迁延不愈或反复发作，少数患儿可发展为持续性肾脏疾病甚至引发肾功能不全，从而导致远期预后不良[2-3]。HSP复发的机制目前尚未阐明，但学术界普遍认为，其风险不仅与疾病分型、遗传因素等有关[4]，而且还与患儿出院后的长期自我管理水平密切相关。目前，临床护理工作者普遍认为，对于HSP患儿通过出院后的延续护理能够提升其行为管理能力和自我护理质量，从而减少疾病的复发[5]。近年来也出现了较多的针对这一课题的护理干预研究，均取得较好的干预效果，而HSP患儿的护理需求通常比较多样，需要从心理、饮食、皮疹、关节肿痛等多方面制定个性化的护理方案，奥马哈系统是近年来研究较多的护理标准化模式，能够通过有针对性、系统化、标准化地分析问题、实施干预和评价效果而达到理想的干预效果，在慢性疾病的自我管理中得到了越来越多的应用[6]，但在HSP延续护理中的干预研究较少，也未见以复发为主要观察指标的相关研究，基于上述研究现状，本文针对基于奥马哈系统的延续护理对HSP患儿复发率和免疫指标的影响进行了研究和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月30日－2018年4月30日医院小儿心血管及风湿科住院治疗的214例HSP患儿作为研究对象，应用随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组107例，2组父母均签署知情同意书自愿参加本研究，研究方案经医院医学伦理委员会审核通过。纳入标准：纳入患儿均符合中华医学会儿科学分会免疫学组编制的《儿童过敏性紫癜循证诊治建议》中的HSP诊断标准[7]，均为初诊初治病例，经住院正规治疗后，急性期病情得到控制，临床症状消失，达到出院标准。排除标准：1）合并恶性肿瘤、重要器官功能不全的患儿；2）孤儿或监护人非父母的患儿；3）具有先天畸形、认知功能障碍的患儿；4）父母有身体、精神残疾或文化程度低于初中，不能配合完成本研究干预方案的患儿。2组的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法 对照组于出院前1 d由责任护士给予患儿父母常规出院护理宣教，主要内容是指导患儿父母合理安排患儿的日常饮食、适当进行体育锻炼、避免接触过敏原、监督患儿按时服药，向患儿父母宣讲必要的日常护理常识，指导其出院后密切注意患儿的症状和体征，每月定时进行门诊复查，及时监测尿常规，在病情复发时及时就诊。研究组在上述常规护理宣教的基础上采用基于奥马哈系统的延续护理干预，具体步骤为：1）问题分类。组织高年资护理人员和临床医师共同针对HSP出院后的护理问题进行分类遴选，备选问题根据奥马哈系统，主要分别为环境、社会心理、生理、健康相关行为等四个类别，共42个问题。2）干预系统。针对提出的问题制订干预措施，主要包括：持续利用微信群推送或交流的方式加强对患儿父母的健康教育，提升其对HSP的了解程度；在出院治疗过程中，建立随访制度，每周至少1次电话随访，家住市区的每月做1次登门随访；在随访时协助家长对患儿进行健康行为和饮食调节的指导，教会家长使用家庭检测设备对患儿的病情进行监测；加强个案管理，针对不同病情状况的患儿，协同患儿父母在从心理疏导、解决睡眠问题、避免接触过敏源、提升社交能力、饮食喂养调节等方面进行个性化干预；加强病情监控，指导患儿及家长每天记录身体状况和服药情况，提高患儿的自我管理能力和服药依从性。3）效果评价。采用李斯特5分制等级对每项问题的认知、行为、状况3个方面进行评分，每项总分为上述三个方面得分之和，每项问题得分为3～15分，评分越低，提示护理问题越严重。连续干预6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 奥马哈系统评分 对2组的出院前1 d及出院后6个月末各护理问题的奥马哈系统评分进行评价和对比，包括四个类别共13个护理问题，评价由患儿及父母共同完成。

1.3.2 复发率 针对2组在出院后3个月内、6个月内的复发率进行观察和对比，复发的判定标准为停药后临床症状再次出现或服药治疗时间超过1个月且症状消退后再次出现。

1.3.3 免疫功能指标 于出院前1 d及出院后6个月末采集2组的空腹外周静脉血样本，其中1份血样经EDTA抗凝处理后，应用FACSAria II型流式细胞仪（美国BD公司）对外周血样本中的CD4+T淋巴细胞比例、CD8+T淋巴细胞比例、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值进行检测和比较，另1份血样在室温下静置2 h，以3 000 r/min的速度离心15 min后分离血清，采用AU5400全自动生化仪（德国Olympus公司）对血清样本中的免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG水平进行检测，采用酶联免疫吸附法（ELISA法）对血清干扰素-γ（IFN-γ）、白细胞介素-4（IL-4）等辅助性T细胞（Th）1/Th2细胞因子水平进行检测，ELISA试剂盒购自美国R&D system公司。

1.4 统计分析 采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，计量资料首先进行正态性检验，正态分布的计量采用均数±标准差（±s）形式表示，2组之间比较采用独立样本t检验，同组干预前、后的比较采用配对t检验，计数资料采用百分率的形式表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组干预前后奥马哈系统评分比较见表1。

表1 2组干预前后奥马哈系统评分比较（± s ，n = 107）

表1 2组干预前后奥马哈系统评分比较（± s ，n = 107）

注：干预前后，与对照组比较，# P＜0.05

组 别 环境社会心理卫生 住所 社交 人际关系 精神健康 照顾喂养研究组 干预前 8.53±1.15 8.26±0.98 8.18±0.95 8.37±0.96 7.72±0.82 9.23±0.53干预后 12.51±0.45# 12.48±0.86# 11.05±0.98# 11.56±0.95# 12.39±0.55# 11.83±0.41#对照组 干预前 8.58±1.06 8.22±0.93 8.16±0.92 8.41±0.99 7.75±0.85 9.21±0.50干预后 9.91±0.71 9.89±0.97 9.13±0.91 9.11±0.98 8.85±0.76 10.84±0.33组 别 生理 健康相关行为皮肤 疼痛 泌尿 营养 身体活动 屋子滥用 药物治疗研究组 干预前 7.53±0.95 9.33±0.72 8.11±1.13 8.65±1.03 8.05±1.05 7.88±0.94 7.81±1.11干预后 11.69±0.92# 13.21±0.58# 11.86±0.92# 12.59±1.22# 11.66±0.78# 11.50±0.82# 12.25±0.89#对照组 干预前 7.61±0.98 9.30±0.71 8.09±1.07 8.53±1.12 8.12±1.17 7.82±0.92 7.87±1.24干预后 9.03±0.95 11.05±0.55 9.67±0.90 9.93±1.24 9.32±0.91 8.97±0.86 10.45±0.91

2.2 2组干预前后免疫功能指标比较见表2。

表2 2组干预前后免疫功能指标比较（± s ，n = 107）

表2 2组干预前后免疫功能指标比较（± s ，n = 107）

注：干预后，与对照组比较，# P＜0.05

类 别 指标 时点 研究组 对照组T淋巴细胞亚群CD4+/% 干预前 29.68±4.56 29.55±4.64干预后 38.17±3.96# 32.78±4.05 CD8+/% 干预前 28.04±2.55 27.92±2.38干预后 24.47±2.03# 26.05±2.16 CD4+/CD8+ 干预前 1.08±0.23 1.09±0.22干预后 1.49±0.17# 1.22±0.12 Th1/Th2细胞因子IFN-γ/（pg/mL） 干预前 16.35±1.92 16.28±1.95干预后 25.51±2.56# 19.94±2.28 IL-4/（pg/mL） 干预前 22.26±3.35 22.54±3.72干预后 12.28±2.91# 17.75±2.67体液免疫IgA/（g/L） 干预前 2.58±0.95 2.56±1.03干预后 1.34±0.56# 1.82±0.72 IgG/（g/L） 干预前 10.44±2.23 10.62±2.37干预后 9.26±2.23# 9.28±2.19 IgM/（g/L） 干预前 1.39±0.67 1.38±0.65干预后 1.29±0.22# 1.30±0.19

2.3 2组的复发率比较 见表3。

表3 2组的复发率比较（n = 107）

3 讨论

本研究结果显示，通过采用基于奥马哈系统的延续护理干预，能够降低护理问题风险程度，优化患儿及家长的护理知识掌握程度和健康相关行为，同时，通过长期的延续护理干预能够，达到了降低HSP复发率的效果。在近年来的研究中，护理研究者通过针对行肾造瘘手术的先天性肾积水患儿、重症病毒性脑炎患儿、新生儿缺氧缺血性脑病患儿、癫痫患儿等应用基于奥马哈系统的护理干预，达到了实现整体护理、优化家庭延续照护、减少远期不良事件的效果[8-11]，与本研究结果基本一致。可见，在需要长期有效出院管理的儿科疾病护理中，采用奥马哈系统作为依据制订延续护理策略能够达到较好的效果。相关研究结果显示，影响HSP复发风险的因素较为复杂，过敏源接触、家族史、发病年龄、嗜酸性粒细胞计数持续升高、呼吸道感染、用药情况、饮食习惯、体育运动、消化道出血、发病早期皮疹反复等因素均与HSP的复发具有相关性[12-13]，因此，在首次治愈出院后，患儿还必须在避免感染、药物预防、限制饮食、避免剧烈运动等多个方面加强自我管理，才能有效地预防疾病的复发，我国的护理工作者也尝试性地应用不同的护理方案进行了干预，均达到了降低HSP复发率的目的[14-16]，但这些研究中应用的干预措施一般缺乏标准化体系依据，故结果的可重复性不高。本研究中应用了奥马哈系统作为干预依据，该系统是一种国际上公认的标准化护理语言体系，是以研究为基础的、标准化的、综合性的系统，得到了包括美国护理协会在内国际权威学术组织的认可[17-18]，在国外的慢性疾病延续护理中已得到广泛的应用，但在我国的护理研究领域还处于起步阶段。本研究充分利用了奥马哈系统的标准化优势，不仅对于患儿的个性化护理需求进行了系统性分析、有针对性地实施了护理干预，而且在干预后也能够对其护理知识和健康行为进行标准化评价，为进一步调整和优化延续护理策略提供了有益的思路，从而形成了护理方案持续优化的良性循环。

本研究结果显示，通过采用基于奥马哈系统的延续护理干预，能够在一定程度上改善患儿的免疫功能、纠正Th1/Th2细胞因子表达失衡、降低IgA抗体的表达水平，从而缓解患儿机体内的炎症反应、降低对器官组织的损害，有利于减少疾病的复发、改善患儿的预后。在国内外的相关研究中，很少有关于延续护理干预对HSP免疫功能影响的研究，但笔者认为，延续护理能够达到降低HSP复发的机制可能是由于长期有效的自我管理达到了改善患儿免疫功能的效果。目前，学术界普遍认为，HSP的发病机制涉及了体液免疫和细胞免疫多个方面的紊乱，其中，IgA介导的全身性小血管炎是引发HSP的直接原因，但HPS复发的病理过程中往往存在着Th1/Th2细胞功能紊乱、CD4+T细胞亚群比例失调、单核细胞数增多、血清IgG升高、补体C3过表达、Toll样受体表达上调、IgM-抗磷脂抗体阳性、抗中性粒细胞胞质抗体阳性等多种复杂的免疫功能变化，而这些变化又导致了系统炎症反应的持续存在和激化，在HSP频繁复发和预后不良中发挥着关键作用[19-23]，因此，在出院后通过长期有效的疾病管理改善HSP患儿的免疫功能，对于预防疾病复发至关重要，本研究通过依据奥马哈系统进行延续护理干预，提升了对患儿出院后的护理效果，通过长期的干预达到了改善患者免疫功能的效果，这可能也是复发率出现降低的重要机制。