肝上皮样血管平滑肌脂肪瘤一例并文献复习

王 仲，姜家康，连树林*

（1.长春中医药大学附属医院外科，长春 130021；2.黑龙江中医药大学附属第一医院肿瘤科，哈尔滨 150040）

肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤（hepatic epithelioid angiomyolipoma，HEAML）是一种具有恶性潜能且非常罕见的间叶源性肿瘤，术前的诊断非常困难，正确率＜32%[1]。现就我院收治1例肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤，进行临床分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本例HEMAL患者为吉林省人民医院肝胆胰外科收治，女，44岁，体检时发现肝脏占位1天入院。既往有乙型肝炎病史23年，原发性肝癌的家族史。腹部查体未见阳性体征。肿瘤标志物APF及其他血生化检查未见异常。肝脏CT平扫+增强提示：肝脏体积正常，形态规整，表明光滑，左右叶比例协调，肝脏的右叶可见一低密度影，大小约17 mm×19 mm，边界不清，CT值约45 Hu。进行增强扫描后，动脉期病灶明显强化，门脉期及延迟期强化消退，各期CT值约109 Hu、93 Hu、74 Hu（见图1）。肝脏MRI平扫+增强提示：肝脏体积不打，内缘表明欠光滑，实质信号粗糙，S5段结节状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，大小约20 mm×17 mm×16 mm，DWI呈高信号，增强扫描后动脉早期可见明显强化，动脉晚期、静脉期及延迟期强化程度减低，延迟期可见轻度强化包膜（见图2）。

1.2 诊治经过 根据临床资料，诊断为原发性肝癌，积极完善相关检查及术前准备，全身麻醉后行腹腔镜肝癌切除术，术中探查见胆囊后方肝Ⅵ段边界可见一外生型肿瘤，大小约20 mm×15 mm×16 mm，呈暗红色，其包膜完整，与周围组织的界限清楚（见图3）。肝门区及周围组织未见肿大淋巴结，完整切除肿瘤，标本经10%中性福尔马林溶液固定后送病理检查，采用免疫组织化学检测及HE染色。

图1 肝脏上皮样平滑肌脂肪瘤

图2 肝脏上皮祥血管平滑肌脂肪瘤MRI表现

图3 术中腹腔镜下的表现

术后病理检查提示：（部分肝脏切除标本）上皮样血管平滑肌脂肪瘤，体积约18 mm×20 mm×18 mm，切开标本近肝表面可见直径20 mm的结节，切面呈灰白、灰红，边界欠清。肿瘤细胞呈圆形、多边形，部分肿瘤细胞胞质淡染透明，核大、深染，并可见散在脂肪样细胞。免疫组化：肿瘤细胞GPC-3（-）AFP（+）Heppar-1（-）CD10（-）CD34（+）CK19（-）CK8（-）P53（+）Ki-67（+）10%HMB45（+）SMA（+）Melan-A（+）S-100（-）（见图4），术后随访时间6个月，复查腹部CT提示未见肿瘤复发。

图4 肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤病理

2 讨论

上皮样血管平滑肌脂肪瘤（EAML）最常发生于肾脏，在肝脏上面出现的非常少见。HEAML多见于中年女性，没有特征性的临床表现及体征，极少部分的患者可表现出一个上腹部的隐痛症状，实验室的相关检查结果均呈阴性[2]。大多数病例无肝硬化，只有约5%～10%的病例有肝炎及轻度肝硬化病史[3]。本例患者有乙型肝炎病史及原发性肝癌的家族史，且病灶增强形式与肝细胞肝癌的“快进快出”强化方式相近，因此，很容易被误诊为肝细胞肝癌。肝细胞肝癌：患者通常表现为肝炎、肝硬化病史及AFP的明显升高，并且好发生于老年人，病灶常表现为不规则肿块，CT和MRI增强显示以“快进快出”的强化方式为主。本例患者虽有乙型肝炎病史、肝癌家族史，和类似“快进快出”的强化方式，但并没有肝硬化及AFP的升高，而且相对较年轻。

HEAML主要由增生性上皮样细胞组成，有些伴有灶状样典型的血管平滑肌脂肪瘤区域，超声通常提示为团块状的高回声，边界清楚，其后方无明显衰减，可以表现出典型的包膜回声。进行超声造影时，病灶大多数表现为整体均匀的增强或不均匀的增强，动脉期呈现快速增强，而门脉期及延迟期呈“良性肿瘤”样高、等回声“快进慢出”的表现方式[4]。

CT平扫大多呈类圆形，表现的方式与肿瘤内部成分以及其分布相关，通常表现为基于低密度为主的混杂密度影，CT平扫时肿瘤内部的脂肪密度影（CT值＜- 20 HU）对临床中的诊断有重要指导价值，但肿瘤内脂肪的含量具有较大的差异，当脂肪组织的含量较低时，CT常常难以检测到，常导致误诊，此时需要结合CT的多期增强扫描进行诊断。肿瘤的动脉期表现为明显不均匀强化，门静脉期通常持续强化或出现延迟强化的表现，呈现出“快进慢出”的强化方式[5]。

MRI平扫的表现信号也取决于肿瘤含上皮、血管、平滑肌成分比例，当上皮样平滑肌细胞比例高，而含有脂肪成分少者，常常也不易被MRI检查发现[6]。T1WI常呈高和低的混杂信号，低脂信号都有减低。T2WI可表现为高信号或者高和低的混杂信号。DWI表现为不同程度均匀高信号或不均匀高信号，脂肪组织为低信号。MRI增强扫描的动脉期可见肿瘤常为均匀强化或不均匀强化，由于HEAML含有不同程度纡曲、扩张的血管网和上皮样平滑肌组织，血管网越丰富，动脉期强化越明显[7]，病灶内血管大多为静脉结构血管，大多位于病灶的边缘，少数也可见于内部，并且与引流静脉相连，大多数引流至肝静脉、门静脉、下腔静脉[8]。由于肿瘤内部的血管比较粗，血流较为缓慢，造影剂滞留的时间相对要长，肿瘤血管壁厚，造影剂需要较长的时间才能扩散到血管外，因此，门静脉期及延迟期肿瘤相对于肝脏实质呈高信号，即“快进慢出”具有特征性。Jeon等[8]报道少部分病灶肿瘤细胞周围存在的间质较少，所含有的血管网较为丰富，而且管壁相对较薄，血流的速度增加，导致造影剂扩散加快，门静脉期及延迟期较肝实质呈现为相对的低信号，即“快进快出”。

HEAML的明确诊断任然依耐于组织形态学检查及免疫表型。肉眼所见：肿瘤表面部分可见纤维性假包膜或无包膜，界清，切面呈灰白、灰黄色，部分可见出血，呈现灰褐色，质中。镜下：很多学者认为EMAL为血管周围上皮样细胞瘤，黑色素细胞标记（HMB45、Melan-A）被肿瘤细胞表达，且平滑肌源性标记（SMA）被不同程度的表达，镜下主要以皮样平滑肌细胞为主，排列呈梁索状，无异型性细胞，细胞质丰富，嗜酸性或透明状，多核巨细胞可见[9]。近来有文献报道Ki-67的表达亦是HEAML的特征之一[10]。

总之，HEAML在临床上误诊率较高，需要特别注意与原发性肝癌进行鉴别诊断。常发生于中年女性，且常为单发、边界清，影像学大多数的强化方式表现为“快进慢出”，少数亦可表现为“快进快出”的强化方式，引流静脉早期显现和病灶内出现畸形的静脉血管对诊断有帮助。在病理学免疫表型：肿瘤细胞表达HMB45、Melan-A，平滑肌标记SMA常为阳性，Ki-67可为阳性。CK、S-100、CD10、CD34通常呈阴性。一旦确诊，手术治疗为其主要的治疗手段。