远程康复对全膝关节置换术后疗效的Meta分析

刘静，李伦兰，甘玉云，刘玲，蒋茜璇，廖晨霞

1.安徽医科大学第一附属医院，a.护理部；b.骨科，安徽合肥市230022

随着人口老龄化、肥胖和膝骨关节炎的患病率增加，全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)数量增长迅速[1]。TKA作为一种有效的手术方法，可减少疼痛，改善功能和日常生活活动[2]。康复治疗对于TKA后患者功能恢复很关键，也利于提高临床和社会效益[3]。但对农村或偏远地区的患者而言，定期获得康复指导比较困难。有必要寻找其他替代方法为TKA患者提供康复服务。

远程康复(telerehabilitation)[4-5]是以远程通信技术作为传输媒介提供远程康复服务，如光盘、虚拟现实或视频会议平台，使所有参与的用户(卫生专业人员和患者)实时交换信息，包括一系列患者服务，如评估、监测、干预、监督、教育和咨询，保证从医院到患者居家康复的延续性。但是远程康复也存在一些挑战，如使用的通信网络稳定性、家庭设备安装技术以及患者治疗的安全性和依从性等问题[6]。考虑到这些不一致的影响，本文旨在对远程康复在TKA术后患者的疗效进行Meta分析，以期为TKA患者远程康复提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据库(WF)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普信息资源 系 统 (VIP)、 PubMed、 Web of Science、 Medline、Springer Link和Cochrane Library数据库，收集2000年至2018年发表的中英文随机对照试验(randomized controlled trail,RCT)研究。

中文检索策略为：(全膝关节置换or全膝关节置换术)and(远程康复or远程医疗)

英文检索策略为：(TKA or TKR or total knee replacement or total knee arthroplasty)and(telerehabilitation or telemedicine)

手动检索相关综述和已纳入文献中的参考文献。

纳入标准：①研究类型为RCT；②研究对象为TKA术后患者；③干预措施为干预组提供远程康复治疗，对照组为常规门诊理疗或家访；④结局指标包括西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)、关节屈曲度、视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)、膝关节损伤及骨性关节炎转归评分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)、上下楼梯测试(Timed Stair Test,TST)、计时起立-行走测试(Timed Up and Go Test,TUGT)、健康调查简表(the Short Form 36 Health Status Questionnaire,SF-36)、关节伸展度、肌力。

排除标准：①数据无法提取或文献不完整；②文献重复发表；③非随机对照实验、综述和个案等；④无法获取全文。

1.2 文献筛选、质量评价和资料提取

由2位受过系统培训的研究者依据文献纳入与排除标准独立筛选，出现分歧时讨论协商并参考第三方意见。

按照Cochrane协作网在2011年更新的“对干预性研究的Cochrane手册5.1.0版”7条评价标准[7]评估纳入文献的质量，包括：①随机顺序的产生；②随机方案的分配隐藏；③对研究对象和干预者采取盲法；④对结果测评者采取盲法；⑤结局指标完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他方面的偏倚来源。

若文献满足这些标准，则发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A；若部分满足这些标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；若完全不满足这些标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C。

阅读全文后按照统一资料提取表提取纳入文献资料，主要包括作者、发表年份、国家、研究设计、样本量、年龄、性别、干预措施、结局指标和随访时间。

1.3 统计学方法

使用RevMan 5.3软件进行分析。若是相同测量工具得到的数值变量资料，使用加权均数差(weighted mean difference,WMD)进行分析；若相同的连续性变量资料采用不同的测量工具，使用标准化均数差(standardized mean difference,SMD)进行分析。二者均以95%可信区间(confidence interval,CI)表示。本研究结局变量提取连续变量的(xˉ±s)。

采用χ2检验和I2值进行异质性检验：若P＞0.1，I²＞50%，则具有异质性，选用随机效应模式；反之，选择固定效应模型。无法判断异质性来源时，则不进行Meta分析，采用描述性分析。采用漏斗图判断发表偏倚，敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果

数据库初检索出文献318篇，经过文献筛选，最终纳入6项RCT研究，样本量共计601例，来源于中国、美国、加拿大、西班牙和澳大利亚[8-13]。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究的基本特征见表1。

2.3 文献质量评价

纳入的6篇文献中，1篇文献[12]质量等级较高，为A级；5篇文献[8-11,13]质量中等，为B级。所有文献均提及随机方法，除1篇[9]外，其余5篇[8,10-13]均介绍随机方法，如随机数字表法和计算机随机。5篇文献[9-13]介绍分配隐藏方法。2篇文献[9-10]采用患者和研究者双盲法，其余文献未描述清楚；2篇文献[8-9]评估者盲法描述不清楚，其余文献偏倚风险较低。结果完整性方面，2篇文献[11,13]对失访或退出的信息描述不充分，偏倚风险较高，1篇文献[13]描述不清楚，2篇文献[12-13]选择性报告结果未描述清楚，未报告所有结局指标，其余文献偏倚风险较低。

纳入的6篇文献[8-13]均未描述其他方面偏倚来源。Cochrane偏倚评估见图2、图3，纳入文献质量评价见表2。

图1 文献筛选流程图

图2 纳入研究的偏倚风险情况

表1 纳入研究的基本特征

图3 纳入研究的偏倚风险项目百分比

2.4 远程康复对TKA术后患者康复作用的Meta分析

2.4.1 WOMAC评分

4篇RCT文献[8,10-12]报道TKA术后患者WOMAC评分，共计532例患者。结果存在异质性(I2=90%,P＜0.001)，选择随机效应模型分析。结果显示，两组在WOMAC评分改善程度方面差异无统计学意义(MD=-0.32,95%CI：-2.30～1.65,P=0.75)。见图4。

2.4.2 关节屈曲度

4篇RCT文献[8,10-12]报道TKA术后患者关节屈曲度，共计532例患者。结果存在异质性(I2=86%,P＜0.0001)，选择随机效应模型分析。结果显示，两组在关节屈曲度改善方面差异无统计学意义(MD=0.68,95%CI：-2.28 ～ 3.63,P=0.65)。见图5。

表2 纳入文献质量评价

图4 远程康复对TKA术后患者WOMAC评分的影响

图5 远程康复对TKA术后患者关节屈曲度的影响

2.4.3 关节伸展度

3篇RCT文献[10-12]报道TKA术后患者关节屈曲度，共计512例患者。结果无异质性(I2=0%,P=0.82)，选择固定效应模型分析。结果显示，远程康复组关节伸展度显著高于对照组(MD=0.30,95%CI：0.20～0.40,P ＜ 0.001)。见图6。

2.4.4 TUGT评分

3篇RCT文献[11-13]报道TKA术后患者TUGT评分，共计248例患者。结果存在异质性(I2=84%,P=0.82)，选择随机效应模型分析。结果显示，远程康复组在缩短TUGT用时上优于对照组(MD=-5.17,95%CI：-9.79～-0.55,P=0.03)。见图7。

2.4.5 VAS评分

3篇RCT文献[9,11-12]报道TKA术后患者VAS评分，共计236例患者。结果无异质性(I2=0%,P=0.65)，选择固定效应模型分析。结果显示，远程康复组在降低VAS评分上优于对照组(MD=-0.43,95%CI：-0.85～ -0.01,P=0.04)。见图8。

图6 远程康复对TKA术后患者关节伸展度的影响

图7 远程康复对TKA术后患者TUGT评分的影响

2.4.6 KOOS评分

2篇RCT文献[9-10]报道TKA术后患者KOOS评分，共计234例患者。结果无异质性(I2=0%,P=0.97)，选择固定效应模型分析。结果显示，远程康复组在降低KOOS评分上明显优于对照组(MD=-1.10,95%CI：-1.63～-0.57,P＜ 0.001)。见图9。

2.4.7 肌力

2篇RCT文献[11-12]报道TKA术后患者肌力情况，共计207例患者。结果存在异质性(I2=99%,P＜0.001)，选择随机效应模型分析。结果显示，两组在肌力改善方面差异无统计学意义(MD=13.77,95%CI：-3.89～ 31.43,P=0.13)。见图10。

2.5 敏感性和发表偏倚分析

本研究纳入研究为6项，数目较少，故未采用漏斗图检验发表偏倚。

3 讨论

3.1 远程康复对TKA后患者的临床意义

TKA出院患者康复管理需求增加，对医务工作者工作量提出巨大挑战[14]。目前已有以社区为基础的医疗保健，虽然降低了骨科康复服务的成本和时间，但由于地理隔离或社区服务不到位，农村和偏远地区患者通过门诊理疗或家庭随访获取康复治疗较为困难，有必要寻找其他的替代康复方法。

图8 远程康复对TKA术后患者VAS评分的影响

图9 远程康复对TKA术后患者KOOS评分的影响

图10 远程康复对TKA术后患者肌力的影响

随着通信技术的发展，低成本互联网以及通信技术的可用性促进了远程康复在临床中的应用。远程康复包括通过电信技术远程传递不同的康复服务，可提供物理治疗、言语治疗、作业治疗、患者远程监护和会诊等干预措施[15]，可满足TKA患者术后及出院后的治疗和护理需求[16]，保证从医院到患者家庭的延续性。

远程康复目前已在脑卒中[17]、乳腺癌[18]、心肺疾病[19]和中枢神经系统疾病等方面[20]得到广泛应用。

本研究系统回顾远程康复对TKA后患者治疗的有效性。

3.2 远程康复对TKA出院后患者的有效性分析

本研究共纳入6项RCT研究，结果显示，远程康复组在关节伸展度、TUGT评分、VAS评分和KOOS评分方面改善优于对照组，说明远程康复组在疼痛控制和功能恢复方面改善更好，归因于远程康复组患者在家中使用设备时可及时咨询医务人员以获得功能锻炼指导。

住院早期系统的康复治疗和远程指导的家庭康复已成为目前新的选择[21]。患者在家庭中拥有远程康复设备、系统或软件，在康复师远程指导下允许患者安全、系统地学习康复课程，受益于更密集和自主的康复，增加参与治疗性锻炼的机会。

两组在WOMAC评分、关节屈曲度和肌力方面无显著性差异，说明远程康复组在这些方面并不优于对照组，可能是门诊理疗和家庭随访对TKA患者康复也有积极的治疗效果，且TKA后机体可自我恢复，故效果区分不大。此外，也可能与样本量大小、随访时间的设置有一定关系。还需要在这些方面进行深入研究。

只有2篇文献报道肌力和KOOS评分，今后需要更多的研究进行探讨。WOMAC评分包括疼痛、僵硬和日常生活自理能力三个方面。纳入的4篇文献中，有2篇对远程康复降低WOMAC评分进行描述，但数据不可提取。今后可量化WOMAC评分的各个维度。

除1篇文献[8]外，3篇RCT文献均认为两组在关节屈曲度方面差异无统计学意义。今后的研究中，应注意严格控制研究方法，获取相关的大数据。

3.3 局限性

①只纳入英语和中文文献，文献可能收录不全，部分结局指标可能存在发表偏倚；②纳入的文献只有6篇，未进行偏倚分析，且基本特征不完全相同，可能导致临床异质性增加；③受过训练的医护人员和通信技术是保证远程监护有效性的两个重要因素，但在纳入的研究中并没有明确描述，可能会对研究结果产生潜在影响；④除治疗效果外，远程康复服务的时间和成本，需纳入研究中，缺失的数据可能会导致汇集效应的偏差；⑤可能与样本量大小和随访时间的设置有一定关系，还需要增大样本量和设置合理的随访时间。

综上所述，远程康复可促进TKA后患者的疼痛控制和功能恢复。

今后的研究应注意如下事项：①统一随访时间和纳入文献的基本特征，以减少异质性；②延长随访时间，进行大样本、多中心、随机对照研究；③对结局指标采用的调查工具进行亚组分析；④除评估临床效果外，还应纳入经济分析，评估远程康复干预的成本和经济效益；⑤提倡医院管理者、骨科医生和护士共同参与，并提供相应的政策支持，以保障远程康复的有效性。