抑郁障碍患者人际关系影响因素的横断面研究*

抑郁障碍是一种发病率较高的心境障碍，它的主要症状是持续性的心境低落。抑郁障碍的诱因包括生理、心理、社会等多方面的因素，患者一般表现为情绪低落、兴趣降低和意志减退，严重的可伴有自杀观念[1]。抑郁障碍患者的生活质量会受其症状的影响，人际关系是一个重要方面[2]。人际关系主要由外部条件和内部条件构成，外部条件包括社交活动、与他人互动的模式；内部条件包括个体的情感因素和认知因素等[3]。之前有研究表明，孤独感是影响人际关系质量的重要变量之一，和抑郁水平也有相关[4]。孤独感代表着社交的疏离，这往往是抑郁障碍患者的特征之一。社交减退也是抑郁障碍患者的典型症状之一，往往伴随着与他人互动的减少和对关系的敏感性。而大量的、高质量的社交活动对患者的抑郁状态和人际交往都有积极意义[5]。对他人拒绝的敏感性，即拒绝敏感，是指个体对来自他人言语和行为的拒绝，做出过度反应的一种可能性。拒绝敏感是人际交往中的重要影响因素之一[6]。本研究主要通过自评和医生评两个角度，分析抑郁障碍患者人际关系的影响因素。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014年7月～2015年2月在上海交通大学医学院附属精神卫生中心、浙江省立同德医院、南京脑科医院等12家专科医院以及中南大学湘雅二医院、四川大学华西医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院等11家综合医院就诊的门诊或住院的患者。共纳入患者3 277例，其中3 214例患者资料完整且符合本研究要求，均符合美国精神障碍诊断和统计手册第四版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition，DSM-IV TR)，年龄18～75岁，平均年龄41.3岁。患者当前或既往无躁狂或轻躁狂发作，近1个月之内也未接受MECT治疗，未接受≥8周的抗抑郁药物足剂量、足疗程治疗；同时病情未获有效(≥50%)缓解。

1.2 方法

1.2.1 评估工具

1.2.1.1 中国抑郁障碍临床特征调查 (NSSD) 医生版 评估患者的基本疾病信息，包括：病程特点、治疗信息、家族史和既往史。症状学评估包括8个症状群维度，66个条目以及3条开放式问题。症状学维度评估中，评估医师先在每种症状中选择“是”或“否=1分”，然后从“是”的项目中选择“少数时间=2分”、“多数时间=3分”、“几乎每天=4分”。在评估“体质量增加”、“体质量下降”、“自残行为史”时仅需要选择“是=2分”或“否=1分”。

1.2.1.2 NSSD自评版 患者自评量表包括人口学信息、疾病的主观体验、生活质量评估等基本疾病信息，症状学信息与医生版一一对应。自评版量表条目的评估方法与医生版相同。

1.2.2 研究流程与质量控制 评估流程：评估医生首先确定患者是否符合入组标准，然后完成NSSD医生版，最后由患者完成NSSD自评版。参与评估的医生必须是注册执业医师，负责评估NSSD医生版，禁止参照患者自评症状的内容。患者自评NSSD由医生助理协助完成。所有评估项目均面对面进行。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS 21.0 进行数据分析，频数分布采用百分比的方式进行汇报，定性资料的处理采取Sign检验的方法、自变量和因变量之间的相关性采用Spearman等级相关进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抑郁障碍患者人际关系项目医生版与自评版结果比较 经医生评估，多数时间感觉自己的人际关系受到不利影响的患者频数最高，共有1 207例(38.4%)，少数时间的患者为1 088例(34.6%)，几乎每天的患者有306例(9.7%)，感觉没有影响的患者有541例(17.2%)。患者自评觉得自己多数时间人际关系受到不利影响的频数最高，一共有1 173例(37.3%)，少数时间的患者有1 073例(34.2%)，几乎每天的患者有294例(9.4%)，觉得人际不受影响的患者有602例(19.2%)。医生版和自评版均发现少数时间的孤独感患者最多，分别为1 187例(37.8%)和1 313例(41.8%)；多数时间的社交减少患者最多，分别为1 505例(47.9%)和1 421例(45.2%)；少数时间对他人拒绝敏感的患者最多，分别为1 137例(36.2%)和1 195例(38.0%)。由于患者样本非正态分布，经非参数检验发现，NSSD医生版和自评版抑郁障碍对人际的负面影响比较差异有统计学意义(P<0.05)，医生版和自评版对他人拒绝的敏感性比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。NSSD对人际的负面影响医生版评分(2.41±0.02)分，自评版评分(2.37±0.02)分；孤独感医生版评分(2.41±0.02)分，自评版(2.42±0.02)分；社交减少医生版评分(2.64±0.02)分，自评版(2.65±0.02)分；对他人拒绝的敏感医生版评分(2.01±0.02)分，自评版(2.11±0.02)分。

表1 抑郁障碍患者人际关系项目医生版与自评版频数比较[n(%)]

2.2 NSSD医生版抑郁障碍患者人际关系各影响因素之间的相关分析 将医生所评患者的4个项目进行Spearman等级相关发现，NSSD医生版患者人际关系的负面影响与孤独感、社交减少、对他人拒绝的敏感性均呈正相关(P<0.01)，孤独感与社交减少、对他人拒绝的敏感性均呈正相关(P<0.01)，社交减少与对他人拒绝的敏感性呈正相关(P<0.01)。见表2。

表2 NSSD医生版抑郁障碍患者人际关系

注：*P<0.01

2.3 NSSD自评版抑郁障碍患者人际关系与影响因素的相关 将患者自评的4个项目进行Spearman等级相关发现，NSSD自评版人际关系的负面影响与孤独感、社交减少、对他人拒绝的敏感性均呈正相关(P<0.01)，孤独感与社交减少、对他人拒绝的敏感性均呈正相关(P<0.01)，社交减少与对他人拒绝的敏感性呈正相关(P<0.01)。见表3。

表3 NSSD自评版抑郁障碍患者人际关系与影响因素的相关(r)

注：*P<0.01

3 讨论

本研究结果显示，大部分患者觉得自己的人际关系在多数时间里是受到不利影响的，而且多数时间会觉得自己社交减少；少数时间会感到孤独并且对他人的拒绝很敏感。NSSD医生版与自评版抑郁障碍对人际的负面影响和对他人拒绝的敏感性比较差异有统计学意义，这可能是由于两者评估的主观性不一致造成的。之前有研究表明，抑郁障碍患者自评与他评在基线阶段缺乏一致性，而随着随访时间的延长，患者和医生评估的一致性明显增高[7]。这是因为抑郁障碍患者在报告自己的症状时更容易夸大自己的病情，以致于影响治疗流程和治疗结果[8]。

本研究结果表明，大部分抑郁障碍患者在多数时间内觉得自己的状态对人际关系带来了不利影响，Zlotnick C等[9]的研究也证明了人际关系的缺失是抑郁障碍的重要特征。导致抑郁障碍患者人际关系受损的原因在于患者退缩的、回避的社交模式，这与患者的症状存在一致性。因此在未来的临床研究中可以将人际关系受损作为抑郁障碍的诊断指标之一[10]。

本研究结果显示，受访的抑郁障碍患者多数时间会感到孤独和社交减退。Alpass FM等[11]的研究表明，孤独感与抑郁障碍关系显著，而社交减退，诸如职业身份的丧失、不可避免的亲友的丧失，也会导致抑郁症状的发生率更高。因此，帮助患者增加社交活动，有利于减少患者的孤独感，对抑郁症状的恢复有一定的积极作用。另一项研究则表明社会支持和生活事件与抑郁障碍相关，因此个体参加积极的社交活动，建立良好的人际关系有利于病情的康复[12]。

国外一项电生理研究表明：抑郁障碍患者在面对一些社会互动背景下的面部表情感知时，不会表现出显著的行为效应。这与抑郁障碍患者社交减退、社会活动减少有密切联系[13]。本研究结果显示，抑郁障碍对人际的负面影响与对他人拒绝的敏感性呈正相关。段莉等[14]的研究表明，拒绝敏感性与抑郁水平呈正相关。抑郁障碍患者通常自我评价较低，对他人的拒绝会产生焦虑，而这会带来更大的抑郁风险。因此，旨在消除预期风险的干预措施能有助于降低患者的拒绝敏感[15]。此外，本研究还发现，对他人拒绝的敏感性与孤独感和社交减少都呈正相关，因此通过一些人际关系的心理治疗，可以缓解患者的拒绝敏感。

此外，一些与人际关系相关的疗法也在临床治疗中有所应用[16]：如基于Peplau人际关系模式的家庭访视疗法可以有效提高患者的依从性，改善患者对于疾病的认知，对病情康复起到积极的作用。

本研究也存在一些局限。如：仅笼统选取抑郁障碍患者作为研究对象，没有将患者具体再分成抑郁障碍的亚型，导致对患者症状的评估比较粗略，对研究结论的推广有一定的局限。未来研究可以进一步扩大样本量，将患者的抑郁障碍亚型分类之后再作分析，以明确不同亚型抑郁障碍之间的差别，对日后抑郁障碍的识别和干预具有一定的指导意义。