Er∶YAG激光治疗OSAHS的临床疗效评估

刘佳 杨久慧 张旻 陈永进 李强

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠时上气道某处或多处狭窄或阻塞而引起的呼吸暂停和通气不足。它是一种患病率高、危害性大且具有潜在致死性的疾病。有效的治疗方法包括持续性气道正压呼吸、射频组织缩积术、悬雍垂腭咽成形术等等，但是这些治疗依然存在异物感、不适感、术后疼痛等缺点[1]。近年，激光技术在医学领域得到广泛应用[2]，尤其是点阵Er∶YAG激光作为一种新兴技术，在口腔领域中也得到认可。国内外学者已开始尝试点阵Er∶YAG激光治疗OSAHS，并取得一定效果[3-6]，但目前仍缺乏较详细的临床疗效评估。该文采用点阵式Er∶YAG激光治疗OSAHS患者并进行术前术后问卷调查，评估Er∶YAG激光治疗OSAHS的临床疗效。

1 材料与方法

1.1 研究对象

根据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的诊治指南[7]，选择在第四军医大学口腔医院综合科就诊的经多导睡眠监测仪(polysomnography，PSG)确诊为轻度阻塞型OSAHS患者36 例，其中男24 例，女12 例，年龄38～65 岁(47.6±5.1 岁)。所有患者了解试验方法和目的并签署知情同意书。患者纳入标准：身体状况良好，无系统疾病；PSG确诊为轻度阻塞型OSAHS患者(5

1.2 仪器设备和治疗方法

参照Fotona激光治疗仪(Fidelis，斯洛文尼亚)制造商使用说明，应用PS03点阵手具(脉宽：600 μm，平均输出功率：5.2～6.9 W，根据患者的耐受情况调整脉冲能量，能量密度：1.3～1.8 J/cm2，光斑直径7 mm，频率10 Hz，对治疗区域黏膜(图 1)进行照射。一个疗程共进行3 次照射(1、15和45 d)，每次激光脉冲总计数10 000～14 000 次。照射时手具距离黏膜以Er∶YAG激光照射时黏膜表面即时起白点为最佳。治疗过程中，医护人员及患者均佩戴护目镜。

1.3 评估方法

分别在治疗前、第一次治疗(第1天)、第二次治疗(第15天)和第三次治疗(第45天)后，由患者或患者家属记录打鼾严重程度计分(severity of snoring,SS)；并应用匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index，PSQI)和Epworth嗜睡指数量表(epworth sleepiness scale，ESS)评估患者的睡眠障碍状况；并且，在治疗完成后的第3个月、第6个月和第9个月以电话随访的方式记录测量所有患者的打鼾严重程度、PSQI 得分以及ESS得分。打鼾严重程度的评分标准为：0～10 分，0 分为最轻，10 分为最重。PSQI的评分标准为：总分0～5 分睡眠质量很好；6～10 分睡眠质量还行；11～15 分睡眠质量一般；16～21 分睡眠质量很差。ESS评分标准为：总分0～8 分正常；9～12 分轻度异常；13～15 分中度异常；大于16 分重度异常。在各次治疗时，采用视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)[8]标记患者疼痛情况，同时记录患者是否存在咽喉干燥和上颚感觉异常等口咽感觉情况。患者在每次治疗完成后填写治疗满意度调查，分别为不满意、比较满意、很满意和非常满意4 个等级。此外，收集并比较了19 名患者Er∶YAG激光治疗完成后以及随访9 个月时的AHI(17 名患者治疗后或随访期间不接受PSG检测复查)。

图 1 Er∶YAG激光治疗OSAHS口内照射区域示意图

Fig 1 Schematic diagram of Er∶YAG laser irradiation area in the mouth

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 打鼾严重程度比较

患者在Er∶YAG激光3 次治疗时SS平均分逐渐下降分别为(4.74±1.58、4.00±1.30和3.33±1.59)分，低于治疗前(7.19±1.47) 分(P<0.05)；且第三次治疗SS平均分低于第一次治疗(P<0.05)，后2 次治疗的SS平均分无统计学差异(P<0.05)。随访3、6、9 个月时，SS平均分逐渐上升，分别为(3.85±1.68、4.07±1.47和5.22±2.01) 分，但仍低于治疗前得分(P<0.05)(图 2)。

图 2 Er∶YAG激光治疗OSAHS患者的打鼾严重程度结果

2.2 睡眠障碍状况比较

2.2.1 PSQI得分比较 患者Er∶YAG激光治疗前的PSQI得分(14.16±3.26) 分明显高于3 次治疗后PSQI得分(分别为10.22±3.48、8.15±2.88、7.41±2.87) 分(P<0.05)。各次治疗的PSQI得分逐渐下降，第三次治疗低于第一次治疗(P<0.05)，但与第二次治疗无统计学差异(P>0.05)；随访3、6、9 个月时的PSQI得分随时间延长出现轻微反弹(分别为8.37±2.91、9.33±2.62、11.70±2.79) 分，但到随访结束时仍低于治疗前得分(P<0.05)(图 3)。

图 3 Er∶YAG激光治疗OSAHS患者的PSQI得分结果

Fig 3 The PSQI score of OSAHS patients treated with Er∶YAG laser

2.2.2 ESS得分比较 患者接受Er∶YAG激光治疗后，ESS得分从治疗前的(13.33±3.45) 分逐渐下降到治疗第一次时的(8.96±2.72) 分、第二次时的(8.07±2.80) 分和第三次时的(7.22±2.91) 分(P<0.05)。几次治疗的ESS得分两两比较，第三次者低于第一次者(P<0.05)，但与第二次者无统计学差异(P>0.05)。随访期间，ESS得分有所回升(分别为7.70±2.81、8.59±3.28、10.93±3.06) 分，但与治疗前得分比较仍有统计学差异(P<0.05)(图 4)。

图 4 Er∶YAG激光治疗OSAHS患者的ESS得分结果

Fig 4 The ESS score of OSAHS patients treated with Er∶YAG laser

2.3 治疗疼痛程度比较

VAS记录结果显示，第一次治疗、第二次治疗和第三次治疗的疼痛分值在4 分左右，分别为(4.11±1.25)、(3.85±1.17)、(4.19±0.62) 分，各时间点之间比较无统计学差异(F=0.749，P=0.476)。

2.4 口咽感觉状况比较

应用Er∶YAG激光治疗OSAHS时，患者各次出现咽喉干燥的比率在90%左右，而上腭感觉异常者表现为“灼烫感”、“针刺感”或者“蚂蚁爬行感”，比率介于8.33%～16.67%之间，各次治疗比较无统计学差异(P>0.05)(表 1)。

2.5 治疗满意度比较

Er∶YAG激光治疗OSAHS后，患者的满意程度较高，其中满意和非常满意患者的占比随治疗进展呈现上升趋势，治疗结束时患者的满意率达86.11%(表 1)。

表 1 Er∶YAG激光治疗OSAHS患者的口咽感觉状况和满意度

2.6 AHI比较

PSG记录结果显示，患者治疗前、治疗完成后和随访9 个月时的AHI分别为12.1 次/h、2.6 次/h和5.0 次/h，各时间点之间比较有统计学差异(F=145.511，P=0.000)。

3 讨 论

自1973 年美国学者Guileminault等提出OSAHS的概念以来[9]，人们对该病的研究逐渐深入，该病也越来越受到人们的重视。学者们认识到OSAHS不是单纯的鼾症及呼吸暂停，而是一种系统性疾病[10]，由于长期慢性缺氧可致心血管、大脑、肾脏等全身多器官和循环、内分泌等多系统的疾病，甚至还具有潜在的致死性[11]。

虽然该病的初始病因和发病机制尚未完全清楚，但其直接原因即上气道的狭窄和阻塞是明确的。因此，目前治疗OSAHS的方法主要是针对这一致病机制的对症处理，包括佩戴口腔矫治器或持续性正压通气仪器等非手术治疗手段[12]以及针对大多数严重的OSAHS患者的外科手术治疗方法[13-14]。然而，这些治疗的不便性和有创性，使得患者和医师仍然在不断寻求损伤更小，效果更好的OSAHS治疗方法。2008 年，阿根廷口腔医师受到了非损伤性激光美容除皱技术原理的启发，提出了Er∶YAG激光减轻OSAHS微创治疗思路，并尝试性地开展了一些研究，证明其是一种微创、无痛、无需麻醉的治疗方法[15]，本研究所采用的激光即为点阵Er∶YAG激光。Er∶YAG激光在被口腔黏膜的水分子吸收后可以分裂水分子产生氧自由基，刺激成纤维细胞形成胶原蛋白和细胞外基质[16-18]，引起治疗区域黏膜固有层中胶原纤维挛缩、重构[19]。因此，为达到更好的胶原增生重塑效果，采用多次分阶段的治疗，即在第1天、第15天和第45天3 次治疗完成一个疗程。

本研究发现，患者接受Er∶YAG治疗后，各次的打鼾严重程度的平均分不仅低于治疗前，且伴随治疗呈现逐渐下降的趋势。与此同时，PSQI得分显示患者从治疗前的睡眠质量一般恢复到治疗完成时的睡眠质量还行，ESS得分显示患者从初始的中度嗜睡异常恢复到治疗完成时的正常嗜睡状态。上述结果一方面表明患者的打鼾状况在经过3 次Er∶YAG治疗后明显减轻，另一方面也说明患者睡眠障碍状况整体得到改善。在早期一项针对21人的研究[3]显示，Er∶YAG激光第一次治疗后鼾症改善43%、睡眠改善45%，第二次治疗后鼾症改善62%、睡眠改善68%。另一项针对57人的研究[4]显示。3次治疗后，患者打鼾严重程度评分从7.93降低到4.00，与本研究结果相似，患者呼吸睡眠障碍(SDB)下降45.9%。2 个研究均显示出患者经过点阵式Er∶YAG激光照射后鼾症等OSAHS典型症状的逐步减轻。此外，3 次治疗的打鼾严重程度和睡眠障碍状况两两比较，第三次治疗后的得分均低于第一次但与第二次无差异；提示Er∶YAG激光治疗OSAHS的一个疗程中，前两次在改善OSAHS症状时效果更为明显，而第三次主要起到维持、巩固的作用。

每次Er∶YAG激光治疗后，对患者的满意度进行调查，结果显示患者的满意程度较高，其中满意和非常满意患者的占比随治疗进展呈现上升趋势，结束完成时非常满意者近30%；这与Svahnström等[1]和Mirackial等[4]的研究结果相似，也说明患者对于Er∶YAG激光微创治疗OSAHS具有良好的接受度。Er∶YAG为非烧蚀式，其工作原理为产生光热效应，治疗区域的温度介于45～65 ℃[4]。有研究表明，Er∶YAG激光治疗时探头聚焦点的温度为41.5 ℃，扫描式照射时不会灼伤患者[5]。动物实验也表明，Er∶YAG激光照射后显微镜下未见大鼠软腭出现损伤、出血或者坏死迹象，黏膜下热效应深度为0.4 m，但上皮细胞尚存[20]。这可能是本研究中Er∶YAG激光治疗OSAHS时患者疼痛程度较小、上腭感觉异常比率较低的原因；而多数患者治疗时出现咽喉干燥可能与黏膜中所含水分吸收激光热量加之患者张口时导致水分丧失有关。

此外，本研究还对患者完成治疗后进行了9 个月的随访。从打鼾严重程度以及睡眠障碍状况(PSQI得分和ESS得分)这些主观评价结果可以看出，Er∶YAG激光治疗OSHAS的疗效尽管存在随着时间延长而减弱的趋势，但仍可以维持至9 个月。并且对同意并完成PSG随访的19 名患者进行AHI的数据收集和统计，结果显示这些患者的AHI在治疗后9 个月仍明显低于治疗前的状态。早期的一项随访调查[4]显示，62.5%的患者反映Er∶YAG激光治疗鼾症后6个月仍可以维持疗效，甚至有三分之一的患者反映疗效可持续12～15 个月之久。Storchi等[21]研究显示，大多数患者(71.9%)应用Er∶YAG激光这种方法后主观评价疗效可以维持平均18.5 个月。结合本研究的结果，说明Er∶YAG激光治疗OSHAS的疗效具有一定的稳定性和持久性。但Storchi 的研究[21]也显示，AHI指标在治疗前和随访时间点没有明显差异，这与本研究结果不同，可能是试验设计和方法细节差异所致。

总之，本研究结果表明，Er∶YAG激光能够有效改善轻度OSAHS患者的症状、副作用小，患者的满意程度高。但是，要想将该疗法广泛应用于临床仍需要完成大量工作。在未来的研究中，还要进一步扩大样本，将患者的上气道解剖结构、形态，患者咽部的胶原塑形能力，患者的性别年龄等因素纳入考虑，同时关于具体的激光数据参数、临床适应证的选择以及疗效的最长维持时间，也需要在今后的实验的中进一步探讨明确。