小脑原发性中枢神经系统淋巴瘤误诊为脱髓鞘病变个例分析

杨 莉，苗延巍，常佩佩，车艺玮，蒋玉涵，张丽芝

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011）

病例 女，50岁，2016年12月因受凉后出现头晕，伴左侧抓拿物品不准、走路不稳，症状逐渐加重，外院行头MRI检查示左侧小脑半球占位性病变，考虑炎性可能性大，自行抗感染治疗后症状逐渐好转至正常。2017年3月患者再次出现持续性头晕伴走路不稳，外院头颅MRI检查示右侧小脑半球占位性病灶。患者为进一步诊治来我院，神经系统查体：双侧指鼻试验欠稳准，双侧跟-膝-胫试验不稳，昂伯氏征睁闭眼不能配合，余神经系统查体（-）。既往体健，婚育史及家族史无特殊。脑脊液检查阴性。临床首先考虑炎性病变，先予以舒普深抗感染治疗，营养神经、改善循环及预防脑疝等对症治疗；治疗无效后应用甲泼尼龙80 mg/Qd静点治疗，症状明显好转。2017年5月患再次出现头晕伴双下肢无力，予以甲泼尼龙琥珀酸钠1 g冲击治疗，患者病情稍好转，后逐渐减量改为口服治疗。

影像学表现：2017年4月行头颅MRI平扫、增强显示右侧小脑半球见团片状T2FLAIR稍高信号影，增强其内可见小结节样强化影。左侧小脑半球可见条片状T2FLAIR高信号影，增强未见强化。

2017年5月行头颅MRI检查示右侧小脑半球可见类圆形T1稍低、T2等及T2FLAIR稍低信号影，DWI为高信号，边界清楚，直径约2.3 cm，增强可见明显均匀强化，3D ASL CBF重建图呈高灌注，周边可见片状边界不清T2稍高信号影。右侧基底节区、右侧颞叶、胼胝体、左侧侧脑室旁、左侧小脑半球可见多发条片状T2高信号影，边界不清，增强扫描可见其内可见小结节样、斑片状强化，强化均匀。

2017年6月初再次复查头颅MRI平扫示右侧基底节区、右侧颞叶、胼胝体、左侧侧脑室旁、右侧小脑半球病灶较前变小。

2017年7月初患者再次出现精神萎靡、左侧肢体无力，并逐渐加重，行头颅MRI平扫、增强示右侧基底节区、右侧颞叶、胼胝体、左侧侧脑室旁、右侧小脑半球可见多发异常信号，呈T2等、T1略低信号，其内信号欠均匀，边界不清，增强扫描呈斑片状、结节样明显强化，大者位于右侧小脑半球，较大截面约3.0 cm×2.7 cm，病灶较前增大；左侧小脑半球可见T2及T2FLAIR稍高信号影，增强未见强化。

病理表现：行右侧小脑半球活检手术，镜下见大量大小较一致的异型细胞取代正常脑组织，异型细胞排列密集，细胞核圆形或卵圆形、泡状，核仁明显、2～4个靠近核膜，胞质较少，嗜双色或嗜碱性。 免疫组化结果：Bc1-6（+）；Bcl-2（部分+）；CD10（-）；CD20（+）；CD3（部分+）；CD5（-）；MUM-1（-）；P53（+50%）；c-myc（+60%）；ki-67（＞80%）。 病理诊断：（小脑）弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB型）。

图1 ，2 为2017-01-08 MRI图像，分别为T2FLAIR、T1增强图：左侧小脑半球半球可见小条片状T2FLAIR稍高信号影，增强呈轻度强化。 图3，4 2017-04-06 MRI图像，分别为T2FLAIR、T1增强：右侧小脑半球可见斑片状T2FLAIR高信号影，增强其内可见小结节状强化影。

图5 ～9 为2017-05-25 MRI图像，分别为 T2FLAIR、T1增强、DWI、ADC及CBF重建图：右侧小脑半球可见一类圆形T2FLAIR稍低信号影，边界清楚，DWI高信号，ADC值为0.651×10-3mm2/s，增强可见明显均匀强化，CBF重建图为高灌注，周边可见片状边界不清T2FLAIR高信号影；左侧小脑半球可见一小结节状强化影。

图10 为2017-06-04 MRI图像：右侧小脑半球可见一斑片状T2FLAIR高信号影，边界不清。 图11，12 为2017-07-01 MRI图像：右侧小脑半球可见类圆形异常信号影，T2FLAIR呈稍低信号，边界清楚，明显强化，强化均匀,病变中心可见点状明显强化区；左侧小脑半球可见T2FLAIR稍高信号影，增强未见强化。 图13 原发性中枢神经系统淋巴瘤（HE染色）。

讨论 原发性中枢神经系统淋巴瘤 （Primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是一种罕见的恶性肿瘤，约占颅内肿瘤的1%～5%，其中弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）多见，好发于50～60岁的中年女性[1]。PCNSL的发生于免疫功能异常有关，多见于AIDS、长期使用免疫抑制剂、先天性或获得性免疫缺陷病及全身系统性疾病等，有流行病学研究显示其在免疫功能正常的人群中的发病率有上升趋势[2]。然而，PCNSL在免疫功能正常的个体中的发病机制目前尚不清楚。有研究者报道了某些病例在确诊为PCNSL之前存在“前哨”病灶[3-4]，“前哨”病灶主要为炎性脱髓鞘病变，最后通过大脑不同部位的病理学检查 （手术定向活检或切除）诊断为PCNSL，炎性脱髓鞘病变先于或伴随PCNSL的发生，而提出“前哨”炎性病变是机体针对PCNSL首次免疫应答的假说[4]，当然这一假说还有待进一步研究验证。

PCNSL影像表现多样，典型PCNSL多发生幕上脑深部、邻近脑室，表现为单发或多发病变，形态可规则，T1WI呈等或稍低信号，T2WI及T2FLAIR呈等或稍低信号，其周围可见轻-中度水肿信号；增强扫描时因为血脑屏障破坏而表现为均匀强化，典型病例可出现“握拳样”、“团块状”强化，可见“尖角征”、“缺口征”等特征性改变。PCNSL的DWI表现为高信号，与细胞排列致密、水分子弥散受限相关。功能MRI对PCNSL诊断有一定诊断价值，MRS表现为NAA峰中等程度降低，Cho峰增高，Cr峰减低，Cho/Cr升高，提示神经元受损和肿瘤细胞增殖有关，高Lac/Lip峰的出现可认为是淋巴瘤特征性改变[5]，这可能与肿瘤生长过快而产生无氧糖酵解有关。PWI多表现为低灌注，这与肿瘤细胞围绕血管中心性浸润而肿瘤新生血管数目减少有关[6]，有研究者认为低灌注改变可以将PCNSL与其他脑内恶性肿瘤如胶质瘤、脑膜瘤等鉴别开来[7]。

早期不典型PCNSL易与炎性脱髓鞘病变相混淆，两者间临床表现、药物治疗反应及影像学表现极为相似，立体定位脑组织活检联合免疫组化检查是其诊断的金标准[8]。两者对激素治疗可能有效，应用激素治疗后可获得缓解，两者均可表现为缓解-复发的病程；炎性脱髓鞘病变多表现为单向病程，部分可复发-缓解表现，但复发后反复应用激素有效，而PCNSL多表现为缓解-复发的病程，但短期可再次出现症状，再次应用激素疗效不佳或者甚至加重，即病灶反而增大，病情加重。然而激素的应用可能影响病灶检出。本例患者首次检查发现左侧小脑半球斑片状轻度强化灶，应用抗炎治疗后病灶明显减少乃至消失。但是，一段时间后，双侧小脑半球新发病灶，考虑为炎性脱髓鞘病变。再次予激素冲击治疗，临床症状明显好转。然而，患者在短期内再发临床症状，复查头颅MRI病变范围较前明显增大，而且随后在激素减量过程中症状再次加重。患者病情多次反复应该警惕PCNSL的可能。本例影像学表现不典型，外院首次MRI检查仅发现左侧小脑半球异常信号病变；自行抗生素治疗后于我院行MRI检查发现左侧小脑半球可见小条片状T1稍高信号影，增强呈轻度强化，病灶明显缩小。随访的MRI表现为病灶在右侧小脑半球的异位出现和左侧小脑半球的原位出现，类似“鬼瘤”样表现，但两者强化方式不一致；复发后多次行MRI检查，病灶明显增大、增多，且多发病灶间强化方式存在差异，右侧小脑半球由斑点状样强化转变为结节样强化，部分病灶表现为斑片状、斑点状强化，而部分病灶未见强化，这可能与应用激素机体免疫功能暂时改善有关。通常因PCNSL缺乏肿瘤新生血管表现为相对低灌注改变，本例患者ASL表现为右侧小脑半球病灶处高灌注，而非相对低灌注改变，这使得诊断更加困难。

PCNSL与炎性脱髓鞘病变的早期诊断是非常重要的，因为这两种疾病的治疗方式和长期预后结果是完全不同的。PCNSL的早期诊断和手术，化疗和放疗的联合治疗能改善其预后。因此，需要重视及识别不典型PCNSL的表现，怀疑PCNSL的病灶必要时进行脑定向活检以明确性质。