高频宽景超声对足底筋膜炎的诊断价值

赖瑞青，陈 忠，赖苑芳，苏诚欢

（广东省江门市新会区中医院超声科，广东 江门 529100）

足底筋膜炎是引起慢性足跟痛的常见原因，其主要症状为晨起足跟落地时或久坐起身时靠近足跟或足底中央疼痛感[1]，顽固性足底筋膜炎可对患者日常生活工作造成严重困扰。 临床上对物理康复等保守治疗后疼痛依然反复发作顽固性足底筋膜炎患者行微创手术治疗。 运用宽景超声成像技术检查足底， 不但可以对足底筋膜炎作出诊断和鉴别诊断，还可以明确足底筋膜炎累及范围与周围足底血管、 神经的距离，为微创手术治疗足底筋膜炎提供科学数据。 我们通过对临床诊断并经微创手术治疗证实的27 例足底筋膜炎进行回顾分析，总结高频宽景超声成像技术对诊断足底筋膜炎的价值，通过推广肌肉骨骼超声对足底筋膜的检查，早期明确足底筋膜炎的诊断、及时做干预治疗，提高慢性足底筋膜炎患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2015 年 10 月—2018 年7 月因足跟痛来我院就诊的病例中选取经过保守治疗后疼痛依然反复发作准备作微创手术的27 例足底筋膜炎病例， 在手术前做疼痛足与健足高频宽景超声检查双侧足底筋膜。 27 例全部为单足发病： 男17例、女 10 例，年龄 23～68 岁，所有患者都经过 X 线摄片排除跟骨应力性骨折等病变。

1.2 研究方法

日本阿洛卡公司的阿法10 彩超仪检查全部病例的双侧足底筋膜，高频线阵探头，超宽频探头频率为5～13 MHz。 被检查者采取俯卧位，足部放松悬于床尾，由一位有多年肌骨超声诊断工作经验的医生采用直接接触法检查，首先检查健足的足底，高频探头置于足底跟骨结节内缘，沿足底筋膜纵轴做纵向扫查，打开能量多普勒先观察足底筋膜内部血流再显示足底内、外侧动脉，测量足底内、外侧动脉距足底筋膜距离；接着进入宽景超声模式，探头沿着足跟部位自上而下呈直线运动，确保探头始终与皮肤密切接触，并保持探头平面的稳定，平行纵向缓慢连续扫查足底并实时采集图像，扫查完毕，终止动态范围，此时，连续采集的动态信息会自动生成1 幅包含整个扫描区域的宽景图像。 选择足底筋膜最厚处连续2 次测量，取平均值；观察完健足后用相同方法检查疼痛足。 为验证检查的重复性，分别于入院第一天、微创手术治疗前按照上述步骤第2 次检查足底筋膜，检查结束后用非水溶性标记笔在足底筋膜最厚处做皮肤表面标记。

1.3 统计方法

采用组内相关系数（ICC）[2]作为重测信度指标，分别对27例健足、疼痛足2 次超声测量的足底筋膜厚度结果进行重复性测量信度验证。 ICC 等级划分为：ICC＜0.55 说明两次超声测量的足底筋膜厚度重复性差；ICC 0.55～＜0.75 说明 2 次超声测量的足底筋膜厚度重复性为中等；ICC 0.75～＜0.90 说明2 次超声测量的足底筋膜厚度重复性良好；ICC≥0.90 说明2次超声测量的足底筋膜厚度重复性优秀。 应用配对t 检验对比患侧与健侧足底筋膜厚度，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

入院第一天和微创手术治疗前2 次超声检查重测信度指标：疼痛足两次超声检查结果的ICC 值为0.85，健足两次超声检查结果的ICC 值为0.91，双侧超声检查结果的ICC 值对比，差异无统计学意义；疼痛侧足底筋膜厚度为 4.5～6.9 mm，平均（5.7±0.9） mm，健侧足底筋膜厚度为 2.5～3.5 mm，平均（2.7±0.8） mm， 疼痛足第 1 次、 第 2 次足底筋膜厚度的测量以及2 次测量平均值均明显大于健侧， 差异有统计学意义（表 1）。

表1 2 次超声检查重测信度指标验证结果

27 例足底筋膜炎患者特点：男17 例，女10 例；病变分布于左足 15 例，右足12 例；病变位于跟骨附着处 20 例，非跟骨附着处7 例；内部无血供25 例，有血供2 例；无钙化灶24例，有钙化灶3 例；足底筋膜旁边无积液25 例，有积液2 例。足底筋膜炎患者性别分布和左右侧疼痛足分布均无明显差别。 正常足底筋膜超声表现呈厚度一致、均质、薄层带状纤维样中高回声（图1）。足底筋膜炎时，跟骨附着处足底筋膜明显增厚（图2），在增厚的足底筋膜中发现结节状的强回声，其周围为低回声区， 足底筋膜内及周围组织有水肿或炎性渗出。其中有7 例运用宽景超声扫查发现足弓处的足底筋膜较跟骨附着处增厚，增厚的足底筋膜周围有低回声区（图3）。 3 条足底筋膜内部发现有钙化灶的病例在急性炎症发作期做过局部药物注射治疗。 疼痛急性发作的足底筋膜炎2 例，观察到足底筋膜旁有极少量积液和足底筋膜内部有点状血流。

图1 正常足底筋膜。 图2 足底筋膜跟骨附着处增厚，中远段回声正常。 图3 增厚足底筋膜见稀少血流。Figure 1. Normal plantar fascia. Figure 2. The calcaneus attachment of the plantar fascia were thickened,with normal echoes from middle to distal segment. Figure 3. Thickening plantar fascia with limited blood flow.

图4 足弓处增厚的足底筋膜（长箭头），足底筋膜旁边的少量积液（星号）。 图5 足弓处的足底筋膜（箭头）与足底动脉（星号）的距离。Figure 4. Thicking of the plantar fascia(long arrow) at the arch of the foot(asterisk). A little of effusion near the plantar fascia. Figure 5. Distance from plantar fascia at arch of foot(arrow) to plantar artery(asterisk).

3 讨论

引起足跟痛的原因很多， 足底筋膜炎是最常见的原因。运用实时超声宽景成像技术检查足底是一种简单易行、价格低廉、无创的检查方法，容易操作、可重复性强，可以对足底筋膜炎作出明确的诊断以及鉴别诊断。 宽景超声成像技术可以实时连续切面扫查器官和病灶部位，增加单一切面的显示范围，更加容易理解解剖位置。 本文能够观察到足底筋膜内部的血流例数较少，与收集的大部分是经过保守治疗后疼痛反复发作处于慢性期的足底筋膜炎病例有关，急性炎症期的足底筋膜内部才可发现点状血流。 高频超声可以清晰显示足底肌肉、肌腱、血管、神经等解剖结构[3]，本组病例用能量多普勒血流的观察重点是测量足底内、外侧动脉与足底筋膜的距离，为微创手术治疗足底筋膜炎做体表定位和提供具体的科学数据，缩短手术时间，减少术后并发症的发生。

ICC 代表测量一致性， 是最常用于评估重复性的指标之一，其测值等于个体的变异度除以总的变异度。 在肌肉骨骼超声检查中， 重测信度已经成为反映物理治疗疗效的重要指标之一[4]。 本组病例提示疼痛足2 次超声测量的ICC 值为0.85（重复性良好），健足2 次超声测量的ICC 值为0.91（重复性优秀）， 说明运用高频宽景超声选择足底筋膜最厚处的测量参数比较准确可靠，能够为足底筋膜炎的临床诊断和康复治疗的疗效评估提供科学数据。

足底筋膜是维持足纵弓的重要静态结构，作用于纵弓上的力绝大部分由足底筋膜承受。 当足底筋膜长期反复承受超过其生理限度的作用力时候将导致足底筋膜发炎水肿，足底筋膜炎时，跟骨附着处足底筋膜较对侧明显增厚。 足底筋膜炎与其他几种常见引起足跟痛的鉴别诊断：①足底木刺等异物引起的软组织炎症， 足底皮下组织内可见低回声的包块，包块中央可见长条状或小块状较强回声，而跟骨附着处和足弓处双侧足底筋膜厚度、回声无明显差别；②强直性脊柱关节炎引起足跟痛与足底筋膜炎的鉴别诊断，超声检查双侧足底筋膜跟骨附着部的厚度、回声正常；强直性脊柱关节炎以跟腱止点处多见丰富血流，足底筋膜止点处偶尔可见点状血流，发生部位不同再配合血清人类白细胞抗原（HLA-B27）的检查可以做这两种疾病的鉴别诊断； ③足底筋膜纤维瘤病，纤维瘤病灶位置累及到足底筋膜更加表浅的部位，而且可能延伸到表面边界处，可多发，无疼痛[5]；足底筋膜炎有疼痛，累及中央部，为均匀增厚低回声。 ④足底筋膜损伤，一般有足底按摩后出现疼痛，高频宽景超声表现为足底中部筋膜的片状增厚及回声减低，无血流信号[6]。

宽景超声成像技术通过对超声图像连续采集、计算机自动运算处理，可以使重复图像自动形成一幅完整的超声解剖结构图，其图像的完整性、连续性优于一般超声[7]。 宽景超声能实时完整检查足底组织， 全程视野显示足底组织结构情况，宽景超声成像技术操作要点：检查时要先预扫描，走行轨迹平直， 探头的方向应沿着足底筋膜解剖长轴方向移动，在移动探头的过程中，要保持匀速，并保持适当的压力，手腕勿抖动，中途勿停顿。

综上所述，超声可显示足底筋膜炎症的发生部位、钙化灶等情况，对于没有磁共振设备的基层医院，宽景超声技术可以对足底筋膜炎作出明确的诊断和鉴别诊断，同时可以有效评估、动态监测治疗效果，具有经济、便捷、适于随访的优点，值得在基层医院推广应用。