结直肠小息肉病理类型的预测及“切除一弃”策略的应用

李建国

摘要目的：探讨对结直肠小息肉的病理类型进行预测的可靠性。方法：对结肠镜检查发现的172个结直肠小息肉进行回顾性分析，根据肠镜下病灶大小、表面颜色、血管以及腺管开口等表现，预测息肉的病理类型，与内镜下切除前或切除后的组织病理结果进行对比分析。结果：内镜影像预测结直肠肿瘤性小息肉病理类型的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为90.6%（58/64）.96.3%（104/108）、93.5%（58/62）和94.5%（104/110）。结论：依靠常规内镜可较好地区分结直肠肿瘤性小息肉和非肿瘤性小息肉，对于“切除一丢弃”的治疗策略具有重要的指导价值。

关键词息肉;病理;切除一丢弃;一致性

对于结肠镜发现的息肉病变，目前临床上常规的处理路径是排除治疗禁忌证后，即行内镜下切除并送病理检查。但是对于直径<1.0cm的结直肠小息肉，近年来有国外学者提出“切除一丢弃”的治疗策略，即对于直径<1.0cm的小息肉切除后可不必送病理检查以减轻患者的经济负担"。基于这种治疗策略，内镜下即时正确判断息肉的性质变得尤为重要。目前研究较多的是应用窄带成像（NBI）内镜或染色内镜技术，提高内镜下判断息肉性质的准确性2-），但鉴于NBI内镜及染色内镜远未普及，常规内镜检查对小息肉病理性质的判断价值如何，值得研究。现将我们的研究报告如下。

资料与方法

2017年1月-2018年6月收治行结肠镜检查的患者172例。纳人标准：结直肠小息肉（直径<10mm）;小息肉在术前或术后予病理检查。其中男92例，女80例;平均年龄（49.2±10.6）岁。

方法：①对人选病例息肉病理性质的预测由高年资的内镜医师独立完成。预测方法：阅读肠镜报告，描述电脑数据库中储存的患者肠镜图片。进行内镜诊析时，内镜医师对病理诊断不知情。记录入选病例的息肉大小等特征并预测病理类型，预测结果分为3类：腺瘤性息肉;非腺瘤性息肉;癌。②查找人选病例的病理资料，息肉病理结果分为3类：腺瘤性息肉;非腺瘤性息肉;癌。③比较常规内镜预测与病理诊断之间的一致性。

统计学方法：采用SPSS20.0统计软件进行Kappa检验，评价内镜预测与组织病理学诊断之间的一致性，分为较差（Kappa值<0.4）、中等（Kappa0.41～0.60）、较好（Kappa0.61～0.80）、好（Kappa0.81～1.00）。

结果

一般情况：172例入选病例共有小息肉172枚，送病理检查。其中直肠64枚，乙状结肠48枚，降结肠17枚，横结肠26枚，升结肠15枚，回盲部2枚;非肿瘤性息肉110枚，肿瘤性息肉62枚，见表1。

常规内镜预测与组织病理学诊断对比：利用常规结肠镜检查结果对172枚小息肉进行病理类型预测。其中，预测肿瘤性息肉110枚，其中预测正确104枚，预测不符6枚;预测61枚肿瘤性息肉，预测正确57枚，预测不符4枚;癌性病变1枚，为黏膜下层浸润癌，预测相符合。故本研究中，对结直肠肿瘤性小息肉预测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为90.6%（58/64）、96.3%（104/108）、93.5%（58/62）和94.5%（104/110），见表2。

一致性评价：常规内镜预测小息肉的病理类型与最终病理组织学诊断的一致性检验Kappa=0.874，一致性评价好。

讨论

尽早发现并切除结直肠腺瘤是防治结直肠癌的关键'。临床实践及研究表明，息肉大小是腺瘤最重要的危险因素之一，结直肠微小息肉多为良性病变，尤其是其中具有扁平形态等特征的微小息肉"。这部分息肉需不需要切除以及切除后的标本需不需要送病理检查，成为临床医生必须思考的问题。我们的研究表明，对于结直肠微小息肉，基于常规内镜影像特征的病理预测与最终的组织病理学诊断具有很好的一致性，对于微小息肉，有经验的操作者可以采用“切除一丢弃”策略，以避免不必要的息肉切除手术风险，避免医疗资源的浪费。但是同时我们应该看到，预测不能代替组织病理检测。建议采取“切除一丢弃”策略前，征得患者的知情同意回;另一方面，加快NBI内镜、放大内镜等新技术的应用，进一步利用技术进步提高内镜下诊断与病理诊断的一致性。

参考文献

[1] Hassan C，Repici Alessandro，Zullo A，et al.Colonic polyps：are we ready to resect and discard？[J]Gastrointestinal endoscopy clinics of North America Volume，2013（23）：663- -678.

[2]沙杰朱炳良，徐麗芳，等窄带成像放大肠镜下NICE分型对结直肠小息肉的诊断价值[J].中国内镜杂志，2015，211）：1134-1137.

[3]姜琼，车筑萍，王于锦.电子肠镜结合靛胭脂黏膜染色在诊断大肠息肉中的临床应用[J].新医学，2007，38（2）：83-84.

[4]中华医学会消化内镜学分会，中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会.中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014，北京）[J]，中华胃肠外科杂志，2015，95（28）：2239.

[5] Joseph C，Anderson， Heiko Pohl.Flat Morphology in Diminutive（≤5mm）Rectosig-moid Polyps Has a High Negative PredictiveValue for Adenomatous Histology：NovelFinding With Implications for Resect and Discard[J].Gastrointestinal Endoscopy，2017（85）：AB380- AB381.

[6] Rex，Douglas K，Patel，et al.A survey of patient acceptance of resect and discard for diminutive polyps[J].Gastrointestinal Endoscopy，2015，82（2）：376- 378.