单纯骰骨脱位伴撕脱性骨折1例

罗朝松，曾东，陈剑锋

（三峡大学人民医院，宜昌市第一人民医院，湖北 宜昌 444300）

骰骨是足外侧柱重要的组成部分，骰骨与近端跟骨组成跟骰关节，与内侧舟骨组成骰舟关节，与内侧楔骨组成骰楔关节，与远端第四、第五跖骨基底部构成骰跖关节［1］。足外侧纵弓Ⅳ、Ⅴ跖跗关节的活动度是内侧Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ跖跗关节的3倍［2］，承担了所有足外侧柱的跖、背侧方向的足部活动［3］。外伤时，跖骨与跟骨对骰骨挤压，骰骨骨折最常见的类型为压缩性骨折［4］。撕脱性骨折比较少见，本文对1例单纯骰骨脱位伴撕脱性骨折进行分析，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，46岁，2018年9月1日因“摔伤致左足疼痛伴活动受限5 h”在我院急诊科就诊。现病史：患者5 h前因地面湿滑不慎滑倒，身体向前倒下，双手撑地，伤后即感左足疼痛，活动受限，伤后送我院急诊，行左足正斜位X线检查提示：左足骰骨半脱位（图1）。既往史：既往患者体健，无高血压、糖尿病、冠心病病史，无手术及外伤病史；无结核、乙肝等传染病病史。查体：左足明显肿胀，外侧压痛明显，活动受限，末梢血运及感觉正常。患者入院后行手法复位失败，左足软组织明显肿胀，暂行石膏外固定，患肢抬高及伤后48 h内冰敷。行左足三维CT检查示：左骰骨脱位伴撕脱性骨折（图2）。3 d后局部软组织肿胀消退，在腰硬联合麻醉下行左骰骨骨折切开复位内固定。患者麻醉生效后，取平卧位，左下肢大腿根部上充气止血带，术区常规消毒铺巾，取左足背外侧约6 cm切口，依次切开皮肤、皮下，术中保护腓肠神经及其终末支，暴露骰骨，见骰骨向外上方移位，骰骨下方撕脱性骨折，周围血肿形成，予以盐水冲洗，布巾钳牵引复位，克氏针固定，透视见骰骨骨折复位满意，予一枚空心钉固定，跟骰关节脱位，复位后经皮予一枚克氏针固定跟骰关节，再次透视见复位满意，足纵弓、横弓高度及左足长度恢复，冲洗伤口，逐层缝合伤口，无菌辅料包扎伤口。术后因伤口处肿胀明显，预防皮肤坏死，因此予以石膏固定2周，术后4周复查左足X线后见跟骰关节位置满意（图3），拔出经皮克氏针。术后2周伤口愈合良好，行无负重屈伸及旋转功能锻炼；术后4周开始左足部分负重行走。术后3个月电话回访患者已恢复正常行走，踝关节无明显功能障碍，Maryland功能评分为89分。

图2 术前左足三维CT

图3 术后4周复查左足正斜位X线

2 讨论

此例患者向前摔倒，外力作用于前中外足，踝关节极度背伸，跖骨挤压骰骨，跟骨向上挤压骰骨。突然暴力时，导致跟骰关节脱位，骰骨向外上方向脱位。骰骨解剖的特性，骰骨周围结构稳定，单纯跟骰关节脱位伴撕脱性骨折临床少见，多伴有其他骨折及关节脱位。骰骨脱位时，跟骨与第4、5跖骨间距变小，闭合复位无法牵开此间隙，复位无法成功［5］。为恢复骰骨正常解剖结构，避免留下足背痛、中足部位及跟骰关节创伤性关节炎，单纯性脱位或者中足损伤合并的骨折，都建议行手术治疗。Gallino等［6］研究证明跟骰关节损伤程度越重，2年后CT随访结果显示越容易发生创伤性关节炎。手术治疗为恢复足外侧柱长度，恢复外侧足弓的稳定性以及关节面的恢复。因为骰骨在足外侧柱重要的解剖位置，术中我们尽最大限度恢复跟骰关节的稳定及撕脱性骨折的固定。此病例术中予以一枚克氏针及空心钉固定，透视见位置满意，活动左足见跟骰关节及骨折无松动，未行跨跟骰关节固定，术后3个月回访无骰骨坏死及跟骰关节创伤性关节炎的发生。

骰骨是足外侧柱重要组成部分，跟骰关节是中足和后足重要的连接结构。临床医生应该重视此类患者的诊断和治疗，早期的解剖复位能够获得良好的临床效果，避免创伤性关节炎、中足疼痛及功能障碍等并发症出现。