急性下肢深静脉血栓形成腔内治疗的中远期疗效观察

肖亦明 范惠双 莫灿均 曾汉强 张志成 谭志斌

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，是临床上的常见疾病。近年来，DVT的发病率呈上升趋势，且大部分患者缺乏正规治疗而转入慢性期，慢性期DVT患肢易出现疼痛、肿胀、色素沉着、溃疡，严重时可出现肢体坏死，称为血栓后综合征（post thrombotic syndrome，PTS），影响患者生活质量，并长期困扰DVT患者。即使患者接受正规的单纯抗凝治疗，其PTS的发生率也可高达50%[1]。为提高DVT治疗效果，近十年来血管腔内技术广泛应用于DVT的治疗，其中远期疗效令人鼓舞。本研究收集我院收治的DVT患者180例，其中120例接受综合血管腔内治疗，包括下腔静脉滤器植入、导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、导管取栓、Angiojet药物机械联合血栓清除术进行机械取栓，60例接受传统静脉溶栓治疗，比较两种方法的疗效及术后PTS的发生率，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2007年10月至2017年5月东莞市人民医院介入科收治的180例DVT患者，其中右下肢深静脉血栓形成43例，左下肢深静脉血栓形成137例。年龄23～78岁，中位年龄42岁，起病时间1～14d，平均6 d，患者均出现下肢肿胀、疼痛，以小腿部疼痛、压痛及肿胀明显，抬高患肢可好转，Homans征和Neuhofs征均为阳性。纳入标准:①患者年龄18～80岁；②起病在14 d以内；③确诊为中央型或混合型下肢DVT，并且为全闭塞病变。排除标准：①合并有抗凝禁忌疾病；②合并恶性肿瘤；③出院后不能遵医嘱抗凝和失访者。按治疗方式分为对照组（60例）和介入组（120例）。

二、治疗方法

1.对照组：60例DVT患者入院后予低分子肝素100 U/（kg·次）经皮下注射，1次/12 h，同时加用华法林3～6 mg/d，并经足背静脉加压滴注尿激酶，40～60万单位/d，同时在踝关节上10 cm、膝关节上、下各10 cm处用止血带或绷带阻断下肢浅静脉，溶栓治疗3～5 d，溶栓过程中每天监测凝血功能：纤维蛋白原（FIB）、部分凝血酶时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）值，若FIB<1.5 g/L减少尿激酶用量，<1.0 g/L停止使用尿激酶，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）2～3，APTT 控制在正常参考值的1.5～2.5倍，根据凝血四项结果调整尿激酶、华法林及低分子肝素的用量，当INR>2时停用低分子肝素，或使用新型口服抗凝药利伐沙班 15 mg/次，2 次/d，1 周后维持 20 mg/次，1 次/d。

2.介入组：120例DVT患者入院后，完成常规术前实验室检查，重点关注肾功能、凝血功能，术前进行有效的抗凝治疗，必要时经患侧下肢足背静脉给予溶栓治疗，并接受综合血管腔内治疗，植入下腔静脉滤器后（可回收型滤器78例、永久性滤器42例），根据采取腔内治疗方法的不同分3个亚组，a组（32例）：导管接触性溶栓及必要时球囊扩张、支架植入术；b组（34例）：大腔导管取栓及必要时球囊扩张、支架植入术；c组（54例）：Angiojet药物机械联合血栓清除术及必要时球囊扩张、支架植入术。

（1）下腔静脉滤器置入术：120例患者以Seldinger技术穿刺健侧股静脉或右颈内静脉，行下腔静脉造影，测量其宽度，再行左右肾静脉造影确认肾静脉开口位置，确定肾静脉通畅，根据测量结果，置入滤器输送鞘，于右肾静脉开口以下5～10 mm释放下腔静脉滤器，正侧位观察滤器释放效果及位置，再行下腔静脉造影确定滤器的位置。

（2）Angiojet药物机械联合血栓清除术[2]：患者常规取仰卧位，在踝关节上10 cm、膝关节上、下10 cm处用止血带扎紧浅静脉，经足背静脉行下肢深静脉造影，确定穿刺靶血管。局麻后选择患侧腘静脉（或者胫后静脉、腓静脉、胫前静脉）顺血流方向穿刺，穿刺成功置入6F血管鞘，以黑泥鳅导丝和单弯导管配合通过血栓段深静脉，进入无血栓下腔静脉，交换0.035英寸（1英寸=2.54 cm）的加硬导丝作为工作导丝，经血管鞘行静脉肝素化，再送入120 cm的Solent Omni导管，经远心端向近心端逐渐喷洒溶栓药物，喷洒范围覆盖血栓全程。药物选择尿激酶，用量为（20～50）万单位，配置于 50～100 ml盐水，在喷洒结束后，等待15～30 min。配置肝素盐水：500 ml生理盐水+2500单位肝素，以Angiojet顺血流方向进行抽吸，速度1～2 mm/s，在全闭塞的血栓病变中抽吸时间≤480 s；在有血流的血栓病变中抽吸时间≤240 s。

（3）导管接触性溶栓术：经溶栓及血栓抽吸后，对残余的血栓，经留置血管鞘送入溶栓导管，固定血管鞘及溶栓导管，返病房后继续溶栓治疗。

（4）PTA及支架置入术：髂静脉和股总静脉的血栓形成经Angiojet导管溶栓、机械性血栓清除术后，造影提示髂股静脉残留重度狭窄或闭塞，可先行球囊血管成形术，术后仍有残留管腔重度狭窄或闭塞，行支架置入术。

3.出院后抗凝治疗：180例DVT患者出院后均接受抗凝（华法林3～9 mg/d或利伐沙班20 mg/d）治疗2年，停止抗凝后若血栓复发将终身抗凝。

4.门诊随访：抗凝治疗期间每个月均复查凝血四项及D-二聚体，术后1月、3月、6月，1年、2年、5年、10年复查双下肢及腹部大血管彩色超声，了解患肢深静脉血流、管腔通畅率及瓣膜功能等情况。同时定期进行电话随访，询问患者出院后抗凝药物的使用及应用弹力袜等情况等。

三、评估指标

1.住院期间疗效评价指标[3]：（1）痊愈：无症状，下肢造影示深静脉壁光滑无血栓；（2）显效：症状明显缓解，下肢静脉造影示深静脉血流通畅，仍有血栓停留但壁不光滑，血管内径通畅率≥70%；（3）有效：症状有所减轻，肢体略消肿，造影血栓残留，管径通畅率<70%；（4）无效：症状及下肢造影均无改善。

2.髂静脉通畅率评价：根据双下肢及腹部大血管彩色超声和或双髂及下腔静脉CT造影结果，若髂静脉管径≧50%，未见明显侧支开放，定义为髂静脉通畅。

3.Villalta's评分：术后2、5、10年患者门诊随访完成Villalta's评分，以评估患肢PTS发生率及严重度。Villalta's评分法包括5项症状（疼痛、肌肉痉挛、沉重感、感觉异常和皮肤瘙痒）和6项体征（胫前水肿、色素沉着、脂质硬化、皮肤发红、浅静脉扩张和腓肠肌压痛），上述各单项评分标准：无=0分、轻=1分、中=2分、重=3分。将以上11项的评分相加总和为总评分。PTS诊断标准如下：病程≥3个月；总评分≥5分或出现溃疡者，诊断为PTS。PTS的严重程度：总评分 5～9分（轻度）、10～14分（中度）、≥15分（重度），若合并溃疡者，无论总评分是否≥15分，均为重度PTS[4]。

四、统计学处理

采用SPSS 19.0进行统计学分析，疗效、髂静脉通畅率、PTS发生率为计数资料，用例（%）表示，两组比较采用秩和或χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、对照组与介入组住院期间的治疗效果比较

180例DVT患者治疗期间病情平稳，未发现重要脏器大出血；介入组有52例出现穿刺留置鞘部位少量渗血，其中2例腹股沟出现大血肿，介入组中10例转入我科时出现胸痛、气促，血氧饱和度偏低，CT示肺动脉栓塞，其中3例合并低血压，经肺动脉置管溶栓后快速好转。植入的下腔静脉滤器中，78例可回收型滤器均在规定时间内取出，2例永久性滤器在植入8年后出现运动后腰痛，CT检查示滤器出现折断，断支刺破下腔静脉进入腰大肌，经外科手术取出断裂的滤器。

介入组所有患者术后3 d内患肢肿胀感明显减轻，而采用Angiojet药物机械联合血栓清除术治疗的部分患者术后3 h患肢肿胀明显减轻，术后12～72 h肿胀基本消失。介入组有效率明显优于对照组（100%vs.86.7%），差异有统计学意义（Z=113.679，P<0.05），见表 1。

表1 对照组与介入组的短期疗效比较 [例（%）]

二、对照组与介入组的髂静脉通畅率比较

术后1、2、5、10年，介入组的髂静脉通畅率均高于照组，差异有统计学意义（P<0.001）。介入组26例患者停止抗凝治疗（首次介入治疗后2～5年）出现血栓复发，再次行介入治疗后血管恢复通畅，然后终身抗凝治疗。

表2 对照组与介入组的髂静脉通畅率比较

三、对照组与介入组的PTS发生率比较

180例DVT患者随访时间均超过2年，术后2年，根据患者的Villalta's评分评价PTS发生情况，对照组PTS发生率高于介入组，差异有统计学意义（Z=69.72，P<0.05），见表 3。

表3 对照组与介入组的PTS发生率比较 [例（%）]

讨 论

急性下肢DVT的基础治疗是抗凝，这是临床医师的共识。但40%的DVT患者行单纯抗凝治疗可能发生下肢静脉血栓蔓延，20%～50%的DVT患者发展为PTS，5%～10%发展为严重的PTS，可见单纯抗凝治疗效果欠佳，后遗症严重[1]。近年来，血管腔内治疗如机械取栓、CDT、血管成形术及支架植入术等逐渐用于临床，其中CDT已作为治疗急性下肢DVT的首选的方法[5]。髂静脉受压综合征是导致下肢DVT的重要病因，而球囊扩张术及支架植入术能有效去除病因，恢复髂股静脉通畅，提高髂股静脉的远期通畅率，防止下肢DVT的复发，并降低PTS的发生率。

近十余年来，以足量抗凝为基础，我科积极尝试不同血管腔内治疗技术应用于DVT的治疗，包括下腔静脉滤器植入术，经不同静脉入路穿刺置管行CDT、球囊导管及猪尾导管碎栓、大腔导管取栓、球囊扩张术、支架植入术等，临床上发现对急性DVT的短期疗效显著。本研究显示，两种方法均能缓解患肢的肿胀，但与局部溶栓（对照组）相比，血管腔内治疗（介入组）能更快改善急性DVT下肢肿胀；在综合疗效对比中，介入组的痊愈及显效率达87.5%，术后患肢髂股静脉恢复通畅；而对照组痊愈及显效率为0，有效率达86.7%，尚有13.3%无效，介入组在短期疗效上明显优于对照组，提示抗凝及局部静脉溶栓能缓解混合型DVT患肢肿胀，但在恢复深静脉通畅率方面存在不足，患肢的深静脉管径恢复均小于70%，这也导致髂股静脉远期通畅率不高，这与文献报道结果一致[6-7]。机械取栓能快速清除静脉血栓，降低血栓负荷量，有效减少尿激酶的用量，也明显缩短疗程，降低出血等并发症的发生[8]。本研究介入组52例出现穿刺点渗血，50例均为少量出血，局部压迫可止血；而2例患者出现局部大血肿，主要原因是股浅静脉穿刺点低，同时因为应用10F血管鞘，术后溶栓导管溶栓段覆盖该段血管，造成局部压迫止血困难。介入组10例患者术前出现肺动脉栓塞，急诊行下腔静脉滤器植入术，并行肺动脉血栓CDT，术后患者呼吸困难等症状、低血压等体征快速缓解，造影示肺动脉恢复通畅，而且在下肢静脉血栓介入治疗过程中没出现症状性肺动脉栓塞，也提示下腔静脉滤器植入术能有效预防肺动脉栓塞。本研究42例使用永久性滤器，主要因为早期我院未引进可回收滤器，其中2例出现滤器折断，并刺破下腔静脉引起相关并发症，需外科手术取出滤器，提示行DVT治疗应严格掌握适应证，并尽量使用可回收滤器，在规定时间内尽早回收下腔静脉滤器。

Mohr等[9]研究发现，下肢髂股静脉血栓形成后发生PTS的危险性比膝下深静脉血栓高3倍，中央型及混合型DVT早期发生PTS的主要原因是下肢静脉血液回流障碍，同时缺乏足够的侧支代偿，造成静脉高压，导致下肢静脉的瓣膜功能不全，引起深静脉功能不全。Stain等[10]研究显示症状性DVT患者5年PTS发生率达43.3%，认为髂股静脉DVT是发生PTS高危因素。在临床工作中，髂股静脉血栓患者接受足量抗凝，极少能自我清除血栓而恢复血流通畅，本研究亦取得同样的结果，本研究所有病例均为混合型和中央型DVT，对照组所有患者出院后继续抗凝 2年，1、2年髂静脉通畅率分别为8.3%、5%，对照组所有患者停止抗凝后均出现髂静脉闭塞；介入组患者术后1、2年髂静脉通畅率达89.2%、95%，26例患者DVT停止抗凝后血栓复发，再次手术后血流恢复通畅，因此，介入手术不仅能有效开通血栓闭塞的静脉，而且髂静脉的远期通畅率也极高，对于一期手术疗效达到痊愈的患者，中远期通畅率很高。关于PTS的诊断和评估，目前国内外尚缺乏统一标准，Villalta's评分联合患者症状与体征，能为PTS的诊断提供较客观证据并评估其严重程度，在临床上广泛应用。本研究对180例DVT患者随访2～10年不等，分别进行Villalta's评分并评价PTS发生率，结果示介入组的PTS发生率低于对照组，提示对急性DVT及时进行介入治疗能有效降低PTS发生率。

综上，DVT治疗的目的是控制血栓进展、尽量清除血栓、恢复静脉的通畅性，并保护静脉瓣膜功能，预防和降低肺动脉栓塞及PTS的发生率，综合介入治疗能降低急性下肢DVT治疗后PTS的发生率，明显改善患者下肢症状，提高患者生活质量，值得在临床上推广应用。