2018年北京市16个区社区卫生服务中心63 488张门诊处方点评与分析Δ

韩 凤，杨明娜，陈世财

(1.中国科学院中关村医院药剂科，北京 100190； 2.首都医科大学附属北京潞河医院药剂科，北京 101149)

处方是否合理对医院及患者非常重要，关系到患者的生命健康及用药安全，也会影响医院的形象，因此，为保证处方合理，有必要对处方进行点评和干预[1]。自2015年以来，北京市卫生管理部门将社区卫生服务机构处方点评列入长效管理工作机制体系，成立“点评工作组”，由区域卫生行政部门牵头对全市社区卫生服务中心的门诊处方进行客观、全面的集中点评，并干预通报不合理处方，使处方点评具有更强的参考和指导作用[2]。本次抽取2018年北京市16个区社区卫生服务中心门诊处方进行集中点评，为临床合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

采取回顾性分析法，集中提取北京市16个区近100家社区卫生服务中心2018年6月第2周门诊处方，共63 488张。经“北京社区卫生服务中心处方点评系统”上报后，以《医院处方点评管理规范(试行)》[3]《中国国家处方集》[4]《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》《新编药物学》(17版)[5]和药品说明书为依据，进行精细化集中点评，对不合理处方进行统计分析。

2 结果

2.1 2018年北京市16个区社区卫生服务中心门诊不合理处方情况

2018年北京市16个区社务卫生服务中心63 488张门诊处方中，不合理处方9 265张，处方不合理率为14.59%；用药不适宜处方所占比例较高(10.44%)，其次为不规范处方(3.81%)，超常处方所占比例相对较低(0.34%)；各区域处方不合理率存在差异，其中平谷区处方不合理率最高(30.01%)，密云区处方不合理率最低(8.53%)，见表1。

2.2 不合理处方类型分布

9 265张不合理处方中，用药不适宜处方中的用法、用量不适宜处方所占比例最高(43.16%)，其次为不规范处方中的开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全(8.61%)，第三为不规范处方中的无中医诊断(无证型)处方(7.56%)；16个区的门诊处方均无不规范处方中的医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的，药师未对处方进行适宜性审核以及超常处方中的无适应证用药现象，见表2。

表1 2018年北京市16个区社区卫生服务中心门诊不合理处方情况Tab 1 Irrational prescriptions in community healthcare center in 16 districts of Beijing in 2018

表2 不合理处方类型分布Tab 2 Distribution of types of irrational prescriptions

3 讨论

3.1 不合理处方情况

处方具有法律、技术和经济等多方面的意义，是医师和药师对患者共同负责的重要医疗文书。处方书写正确，是安全用药的前提，处方质量的好坏与药师调配处方是否正确有着直接的关系[6]。从处方中可见医师对于药品信息掌握是否全面以及药师审核是否严格、认真，还可评估处方基本药物使用情况及处方金额等相关信息[7]。自2007年5月1日《处方管理办法》施行以来，处方点评制度已实施12年，北京市各区的处方质量有了明显的提高，用药不适宜处方及超常处方情况所占比例已降至很低[2]。

本研究结果显示，2018年北京市16个区社区卫生服务中心门诊处方不合理率为14.59%，其中用药不适宜处方所占比例最高；16个区中，处方不合理率最高的为平谷区，处方不合理率最低的为密云区，均为北京市远郊区，而中心城区处方不合理率分布在10%～16%，说明处方不合理情况与地域无关，主要与院内管理、医师意识、药师审核及患者认知有关。针对北京市基层医院门诊处方中的不合理现象，特提出以下建议：(1)建立处方书写考核制度，制定奖惩措施[8]；(2)药师应注意中药知识的更新和学习，加强业务水平，促进合理用药；(3)药师应加强与临床医师的沟通；(4)药师应加强对患者的药学服务；(5)充分利用信息系统优势，为医师提供信息支持；(6)医院职能科室加大对处方的监管力度。医院应不断完善处方质量管理，保障患者用药安全。

3.2 不合理处方类型

当前多数处方点评结果表述可分为“合格”“不合格”和“不合理”3个部分，将不合格、不合理处方进行统计分析，根据不合格、不合理处方数及不合理率表述点评结果，处方点评结果的表述存在不明确性，缺乏相关依据，有待进一步规范[9]。因此，针对上述情况，“处方点评工作组”按照《处方管理办法》规定，将处方点评中的不合理条目明确分类列出，同时针对北京市基层医疗机构的特点增加点评条目，按照统一标准，客观准确地进行点评。

3.2.1 用法、用量不适宜：2018年北京市16个区社区卫生服务中心门诊不合理处方中，用法、用量不适宜处方所占比例最高，约为45%，这不仅与药师干预、患者自身认知是否到位有关，还与医师的用药知识、观念及意识等方面有关[10]。分析其具体原因，(1)当前药物品种数较多，“一品两规”在各级医疗机构中均很常见，生产厂家不同的相同药物，在服用方式方法上略有差异；(2)同一类药物，治疗不同的疾病时的用法、用量存在差异，如果医师对药物、疾病的了解不清楚，很容易将药物的用法、用量标错；(3)药品说明书中对药物治疗量进行重新修订，医师及药师未及时得到最新信息。2018年北京市社务卫生服务中心门诊处方点评中用法、用量不合理处方最多，主要原因在于药品说明书有明确的规范，药师进行点评时更容易统一点评标准。

3.2.2 其他：开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的处方占总不合理处方数的比例居第2位，为8.65%，且2018年该比例明显高于2017年[2]。这主要与2018年的点评基数较2017年有所增长，药师点评标准相对统一且更加严格有关。除此以外，2018年处方点评工作开展前，对点评组的专家进行了现场标准统一的培训，尤其是对于中成药处方的开具及“急三慢七”的标准进行了统一[11-13]，把“因药师而异”的点评误差降至最低。

3.3 改进建议

北京市处方集中点评进行了将近5年，在探索中前进，点评尺度日趋严格，标准逐渐统一。为提高处方点评合理率，提高处方质量，建议从以下几个方面改进：(1)统一中西药点评的标准，由卫生行政部门组织各医院相关专家，起草制定区域性中成药及西药的处方点评标准，达成共识；(2)完善北京市处方点评专家库系统，实现专家库抽取配对方式进行点评；(3)完善各级医院药师的培训并完善绩效奖励[14]；(4)完善医院的信息系统，及时更新药品说明书[15]；(5)医院相关政策制度应跟上各种疾病治疗最新指南(如中国糖尿病防治指南、中国高血压防治指南等)的发展。

总之，通过对北京市16个区社区卫生服务中心门诊处方的点评与分析发现，处方管理制度日趋完善，应进一步加强药师的干预，完善处方点评标准，提高门诊处方的合理性，确保患者用药安全。