国产精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)治疗糖尿病的有效性和安全性研究

潘长玉，陆菊明，韩 萍，王长江，冯 凭，吕肖锋，刘志民，张秀珍，马建华，杨金奎，郑少雄0，彭永德，张真稳，李全民，郭立新，许樟荣

(1.中国人民解放军总医院内分泌科，北京 100853； 2.中国医科大学附属盛京医院内分泌科，辽宁 沈阳 110004； 3.安徽医科大学第一附属医院内分泌科，安徽 合肥 230022； 4.天津医科大学总医院内分泌科，天津 300052； 5.中国人民解放军陆军总医院内分泌科，北京 100700； 6.上海长征医院内分泌科，上海 200003； 7.同济大学附属同济医院内分泌科，上海 200065； 8.南京市第一医院内分泌科，江苏 南京 210006； 9.首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科，北京 100730； 10.天津医科大学第二医院内分泌科，天津 300211； 11.上海市第一人民医院内分泌科，上海 200080； 12.苏北人民医院内分泌科，江苏 扬州 225001； 13.中国人民解放军火箭军特色医学中心内分泌科，北京 100088； 14.北京医院内分泌科，北京 100730； 15.中国人民解放军战略支援部队特色医学中心内分泌科，北京 100101)

预混胰岛素单次注射，可以同时为糖尿病患者提供基础胰岛素和餐时胰岛素，同时控制空腹血糖(FPG)并降低餐后高血糖[1]。因其方便及可操作性强等优势，能够提高患者的治疗依从性，是目前我国多数2型糖尿病患者选择的胰岛素起始治疗方案[2-3]。本研究是国产双时相精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)(甘李药业有限公司开发生产)的Ⅲ期临床研究，旨在评估该药治疗糖尿病的有效性及安全性。

1 资料与方法

本研究采用多中心、随机、开放和阳性药物对照的临床研究方法，由全国15个研究中心参与同期研究。通过2周筛选期筛选出符合标准的1型或2型糖尿病患者，经过12周治疗期后，随机化接受国产精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)或进口精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)治疗，比较两组患者的治疗有效性和安全性。

1.1 资料来源

根据样本量计算，从15个研究中心入组可评价的1型或2型糖尿病患者430例，考虑到20%的脱落病例，所以计划入组约514例患者，将按3∶1的比例随机分配至国产组(386例)和进口组(128例)。纳入标准：自愿参加并在试验前签署受试者知情同意书；年龄18～75周岁；按照世界卫生组织的标准，患者应诊断为1型或2型糖尿病>3个月；口服二甲双胍和(或)磺酰脲类药物稳定剂量1个月，血糖仍不达标，且未使用或停止使用阿卡波糖2周或2周以上；体质量指数(BMI)18～40 kg/m2；糖化血红蛋白(HbA1c)水平>7%～13%；能够及愿意进行血糖自我检测。排除标准：参加本试验前3个月曾接受过其他研究药物者，3个月内使用过噻唑烷二酮类药物者；肝肾功能受损，丙氨酸氨基转移酶水平>2.5倍正常值上限，血清肌酐水平>1.3倍正常值上限者；过去5年内有药物滥用史及酒精依赖史者；有活动性眼底病，在过去1年中需要激光或外科治疗者；由研究者判断的反复发作的主要低血糖事件者；目前使用全身激素治疗者；患有失代偿性心力衰竭(美国纽约心脏病协会新功能分级Ⅲ、Ⅵ级)、不稳定型心绞痛及12个月内有心肌梗死发作等心脏病者；已知对试验药品或相关产品过敏者；妊娠期、哺乳期或有意妊娠，或判断为未使用足够的避孕措施者(足够的避孕措施指宫内节育器、口服避孕药及阻碍措施)；其他内分泌系统疾病、心脏病、神经系统疾病、肿瘤及其他胰腺疾病或经研究者判定为未控制的高血压者。

1.2 方法

患者经随机入组后，停用原有的抗糖尿病药，分别给予精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)(甘李药业股份有限公司，批准文号为国药准字S20140005，规格为 3 ml∶300 U)和精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)[礼来苏州制药有限公司，批准文号为国药准字J20140145，规格为3 ml∶300 U(笔芯)]皮下注射治疗。

研究者结合经验，根据餐前血糖水平调整胰岛素剂量，达到目标血糖水平：餐前血糖水平4.4～6.1 mmol/L。在患者入组后进行随机化，随后开始使用试验用药，一般腹部皮下注射，1日早餐、晚餐前5 min内各注射1次，控制早餐、晚餐前的血糖水平为4.4～6.1 mmol/L。治疗期的药物剂量调整原则为：初始剂量为0.4～0.6 U/(kg·d)，分2次给药，基本分配比例为1∶1，一般情况下分配比例保持不变。前4周，根据患者每周前2日的餐前最低血糖水平调整剂量，应1周调整1次剂量，直至FPG水平达标；后8周内，每2周调整1次剂量。

1.3 观察指标

主要疗效指标为治疗12周前后HbA1c水平变化情况，次要疗效指标为治疗12周前后的FPG、餐后2 h血糖(2 hPG)水平变化情况及胰岛素用量；安全性指标包括低血糖事件、非低血糖不良事件及严重不良事件，以及实验室检查和心电图、生命体征。HbA1c样本统一由中国人民解放军总医院内分泌实验室中心化检测，采用高压液相测定法检测。

1.4 统计学方法

采用 SAS 8.0软件进行统计分析。统计分析的数据集包括全分析集(full analysis set，FAS)和符合方案集(per-protocol set，PPS)。FAS根据意向性分析(intention to treat，ITT)的基本原则，包括所有随机化的受试者；PPS包括除终止治疗或对试验方案至少有1次大的违反的受试者之外的所有入选的、随机化的受试者。将非劣效标准确定为0.4个百分点，即治疗12周后，国产组与进口组患者HbA1c水平降幅之差的95%置信区间(CI)上限≤0.4时，可以认为国产精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)非劣于进口精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)。对0、12周每次访视时的HbA1c、FPG和2 hPG水平以及12周相对于0周的变化进行描述统计，并采用协方差分析方法(ANCOVA)对两组患者12周较0周的差值进行分析。除主要疗效指标采用非劣效检验外，其他所有统计检验均采用双侧检验，P<0.05将被认为差异具有统计意义。

2 结果

2.1 入组及完成情况

本研究由15个中心入组病例，各中心共随机入组514例患者进入FAS，分别为国产组386例、进口组128例；其中479例完成试验进入PPS，分别为国产组363例(占进入FAS患者的94.04%)、进口组116例(占进入FAS患者的90.63%)；26例患者因故退出，分别为国产组17例(占进入FAS患者的4.40%)、进口组9例(占进入FAS患者的7.03%)，其中国产组要求退出的患者9例(占进入FAS患者的2.33%)，进口组2例(占进入FAS患者的1.56%)；失访9例，分别为国产组7例(占进入FAS患者的1.81%)、进口组2例(占进入FAS患者的1.56%)；安全性分析患者共510例，分别为国产组384例、进口组126例。

2.2 两组患者人口学资料及基线数据比较

基线时，两组患者年龄、性别、身高、体质量、BMI、心率、收缩压和舒张压等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)；进口组患者的糖尿病病程略长于国产组，但两组患者糖尿病慢性并发症患病率和起始FPG、HbA1c水平等的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者人口学资料及体格检查情况比较Tab 1 Comparison of demographic data and physical examination between two

2.3 有效性评价

2.3.1 HbA1c：FAS分析结果显示，治疗12周末，国产组、进口组患者的HbA1c水平分别较基线降低0.96%、0.82%，与本组治疗前的差异均有统计学意义(P<0.05)，表明两组方案均能明显降低患者HbA1c水平；考虑中心与基线作用的协方差分析结果表明，国产组、进口组患者治疗前后HbA1c水平变化的差值为-0.21%(95%CI=-0.42～0.01)，95%CI上限达到非劣效性标准，两组间的差异无统计学意义(P>0.05)；PPS分析结果与FAS结果相似，见表2。

2.3.2 FPG、2 hPG：FAS分析结果显示，治疗12周末，国产组、进口组患者的FPG水平分别较基线降低1.74、1.94 mmol/L，2 hPG水平分别较基线降低4.43、4.04 mmol/L，与本组治疗前的差异均有统计学意义(P<0.05)，表明两组药物均能明显降低患者FPG、2 hPG水平；协方差分析结果表明，两组患者治疗前后FPG、2 hPG水平变化的差值(国产-进口)分别为-0.04(95%CI=-0.57～0.49)、-0.94(95%CI=-1.73～-0.16)mmol/L，两组间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。PPS分析结果与FAS分析结果相似。

表2 两组患者治疗前后HbA1c水平变化比较Tab 2 Comparison of changes of HbA1c levels between two groups before and after

注：均数及其95%CI采用最小二乘估计(已按模型调整)

Note:mean and its 95% CI using least squares estimate(adjusted by model)

表3 两组患者治疗前后FPG、2 hPG水平变化比较Tab 3 Comparison of changes of FPG and 2hPG levels between two groups before and after

2.3.3 胰岛素用量：治疗起始时，国产组、进口组患者的胰岛素日用量分别为(25.69±8.72)、(25.10±7.56)IU/d；治疗12周末，国产组、进口组患者胰岛素日用量分别为(37.09±16.50)、(38.17±14.83)IU/d，两组患者胰岛素日用量变化的差异无统计学意义(P>0.05)。基线、治疗2周末、治疗4周末和治疗 8周末，两组患者早餐前、晚餐前的胰岛素用量和每日胰岛素总剂量相当，两组间的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 安全性评价

2.4.1 低血糖事件：在安全性分析的510例患者中，共169例患者发生了400例次低血糖事件。国产组、进口组发生低血糖事件发生率分别为32.29%(124/384)、35.71%(45/126)，两组的差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的低血糖症状及严重程度基本一致，均无重度低血糖事件发生。

2.4.2 不良事件：在安全性分析的510例患者中，共134例患者发生了183例次不良事件，依照发生率排序，分别为代谢和营养障碍(45例，发生率为8.82%)、呼吸系统异常(45例，发生率为8.82%)、泌尿系统异常(16例，发生率为3.14%)及肌肉骨骼系统异常(10例，发生率为1.96%)等。国产组患者的不良事件发生率为27.34%(105/384)，与研究药物相关不良事件的发生率为0.78%(3/384)，无严重不良事件；进口组患者的不良事件发生率为23.02%(29/126)，与研究药物相关不良事件的发生率为1.59%(2/126)，无严重不良事件。两组患者不良事件发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4.3 体质量及其他生化指标：12 周治疗后，治疗前后两组患者体质量、心率、血压、实验室检查结果及心电图检查结果等指标的差异均无临床意义和统计学意义(P>0.05)。两组患者各项检查参数变化中，异常且有临床意义的病例数相似。

3 讨论

多项大型临床观察，如英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS试验)、糖尿病控制和并发症试验以及糖尿病干预和并发症流行病学研究(DCCT/EDIC试验)结果均证实，早期强化控制血糖能够有效降低糖尿病患者此后的心血管疾病风险[4-5]。胰岛素在1型或2型糖尿病的治疗中起着至关重要的作用。1型糖尿病患者的胰岛素绝对缺乏，需要胰岛素替代治疗来维持正常的血糖水平。随着2型糖尿病病程发展，胰岛β细胞功能进行性降低，最终发展为需要应用胰岛素控制血糖。早期应用胰岛素治疗，可以有效保护胰岛β细胞的功能，并有助于其功能恢复[6-7]。国内外相关指南对于预混胰岛素的临床治疗价值都非常重视，《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[8]推荐的胰岛素起始治疗方案中，除1日1次的基础胰岛素外，还包括1日1～2次的预混胰岛素注射。美国糖尿病学会《糖尿病医学诊疗标准(2017年版)》[9]中，对于预混胰岛素的临床价值更加认可，基础胰岛素控制不佳时转换为1日2次注射预混胰岛素的虚线推荐变更为实线推荐。在强化胰岛素治疗中，添加了1日3次注射预混胰岛素的方案[10-11]。

本研究的主要目的是通过12周的观察，初步评价双时相国产精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)与进口精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)治疗中国1型或2型糖尿病患者的有效性和安全性[12-13]。参加研究的15个中心共入选糖尿病患者514例，研究过程中两组患者的用药依从性相当；治疗过程中，两组患者平均每日胰岛素使用总剂量、每日胰岛素剂量变化量的差异均无统计学意义(P>0.05)。经过12周的治疗，FAS 分析结果表明，国产组、进口组患者的HbA1c水平分别较基线降低0.96%、0.82%，与本组治疗前的差异均有统计学意义(P<0.05)。含有中心与治疗交互作用的协方差分析结果表明，治疗与中心的交互作用项无统计学意义(P>0.10)，各中心结果一致。考虑中心与基线作用的协方差分析结果表明，国产组患者的疗效非劣效于进口组，即国产精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)与进口精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)降低HbA1c水平的作用相似。病程方面，进口组患者中位病程为8.63年，国产组患者为7.31年，进口组患者病程相对较长；但两组患者基线HbA1c、FPG及糖尿病慢性并发症等方面的差异均无统计学意义，具有可比性。胰岛素用量方面，治疗12周末，进口组患者中位胰岛素日用量为38.17 IU/d，国产组为37.09 IU/d，进口组患者胰岛素用量较国产组高1.08 IU。本试验过程中，遵照事先制订的方案进行胰岛素的剂量调整，以获得更好的血糖控制。随着对血糖水平控制的不断优化，两组患者胰岛素的用量均有所增加[14-15]。两组方案降低HbA1c、FPG及2 hPG水平的效果相当，总体胰岛素用量相近；与进口精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)比较，在降糖治疗的有效性方面，国产精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)达到了非劣效水平。

安全性方面，两组患者低血糖发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，且两组患者的低血糖事件均为轻度或中度，无重度低血糖事件发生。除低血糖事件外，两组患者其他不良事件发生情况相似，研究者判断与试验药物有关的不良事件发生率均<5%，主要为注射部位硬结和瘙痒。另外，两组患者治疗前后体质量、其他体格检查及生化检验等指标变化的差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究结果证明，与进口精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)比较，精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)治疗1型或2型糖尿病具有同样良好的安全性和耐受性。

综上所述，为期12周的Ⅲ期临床研究结果证明，国产精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R)治疗糖尿病安全有效，并具有良好的耐受性。